精神活性物质所致精神障碍的护理

一、主要护理诊断与相关因素：

1、生活自理能力缺陷：（由于精神障碍引起。表现整日沉溺于饮酒渴望中，不修边幅，衣着不整，蓬头垢面，生活自理能力下降或丧失。）

2、有暴力行为的危险：对自己对他人。（酒精或药物中毒；酒精或药物中毒继发兴奋；受幻觉、妄想支配所致或恶劣情绪有关，表现常有冲动、伤人、毁物行为或愤怒。）

3、有摔伤的危险：（与神经系统功能损害有关。表现走路不稳，四肢震颤，发生跌伤坠床。）

4、水和电解质平衡失调：（与长期饮酒，以酒代饭，造成严重营养失调。表现消瘦、脱水、严重者发生代谢性酸中毒。）

5、有自杀、自伤的危险：（与病人的恶劣情绪有关，表现为抑郁、焦虑。）

6、睡眠形态紊乱：（与中枢神经系统长期损害有关，表现失眠。）

7、社会功能障碍：

8、营养缺乏：（低于机体需要量与拒食、厌食有关；以酒或药物取代食物；慢性酒、药滥用所致吸收不良。）

9、觅取行为：（与神经系统适应性改变有关）。

10、急性意识障碍。（与酒瘾、药瘾、个体严重中毒和极度兴奋有关。）

11、躁狂发作：（与脑器质性损害有关）。

12、焦虑（与调试机构发生严重功能障碍有关；与需要未满足有关；戒断症状所致；感受到使用精神活性物质对自身的伤害时，更加重焦虑。）

13、幻觉妄想：

14、社交障碍：（病生理方面：由于戒断反应所致震颤性谵妄、幻想、定向力障碍；行为不被接受，价值观不被社会接受；依赖及社交退缩；精神活性滥用行为使个体与周围人疏远且增加个体的隔离感，低自尊。）

15、认知、感知改变：（酒精或药物严重中毒所致；震颤谵妄而知觉改变；中枢系统兴奋造成过度敏感。）

16、自我概念紊乱：低自尊（自我发展迟缓；家庭系统功能不良；缺乏正向反馈，常感到失败。）

17、知识缺乏：缺乏学习的兴趣；低自尊；否认对信息的需要；否认对精神活性物质滥用所隐含的的危险性；不良的社会支持系统。）

二、护理评估：

1、一般人应评估：精神状态，如恶劣情绪（抑郁、焦虑、愤怒等）、自杀、自伤、冲动行为，躯体症状，无力满足基本需要、无力解决问题、使用防卫机制不当的情况；要求自理的动机和坚持程度，家庭和社会支持、饮酒史或药物滥用史。

2、如为急性中毒应向知情人详细询问：
（1）发病前后情况，若需紧急处理应先急救。评估中毒发生的时间、过程、起病急缓；体温、脉搏、血压、呼吸、瞳孔、肢体运动，神经系统检查和实验室检查。

（2）评估相关因素和最近的应激源（数量、类型、持续时间等）及其影响，如病理生理因素、心理损伤因素、年龄因素、情景因素如社会角色改变、应激情景、支持系统、各种治疗。

（3）评估相关症状和相关护理诊断，如有误吸的危险；有损伤的危险、有冲动的危险、有营养不足的危险、有感染的危险、有废用综合征的危险、电解质紊乱、孤僻、懒散等。

3、对生活自理缺陷者评估相关因素，应注意精神症状或精神残疾；躯体疾病、躯体残疾；老年人衰弱或家庭过度照顾。如有明显的觅取行为应评估觅取行为的不同表现。

三、护理目标：

1、急性中毒者生命体征保持平稳，重要器官免受损害，不发生并发症，出院后能主动参加和认真执行戒酒或戒药计划，对社会生活有妥善的考虑与安排。

2、觅取行为明显者能描述有关因素，有效处理和控制自己的情绪和行为，不发生因行为不当造成的躯体或物品损害，改善人际关系和行为方式。

3、逐步主动行使社会功能和承担社会责任。

4、焦虑者预期目标：个体能描述产生焦虑的原因；个体能正确适用健康的调适机制，而不用精神活性物质来处理压力及危机。

5、营养失调预期目标：个体出院时，将不会呈现营养不良的征象，生命体征与实验室报告均在正常范围，个体能讲出合理营养的重要性。

6、个人调适能力失调：个体承认精神活性物质滥用是其生活上的一个问题；能说出面对压力时取代精神活性物质滥用的适应性调适机制；个体强烈需求精神活性物质时，主动求助有关支持系统。

7、社交障碍预期目标：以他人和社会的支持取代对精神活性物质的依赖；正常、成功的主动行为。

8、有暴力行为的危险（自杀；对自己或对他人）：个体不再表现忧郁情绪；当出现冲动想法时主动寻求支持系统的帮助。个体在治疗或住院期间身体不受伤害，同时不伤害他人。

9、认知感知改变：个体在治疗或住院期间避免发生各种安全意外。

10、知识缺乏：个体能描述精神活性物质滥用对个人身心健康及对家庭、社会的影响和危害。

四、护理措施：

1、安全和生活护理：

1）提供良好的病房环境：视其病情尽量将病人安排在小病室，保持病房安静，床铺应柔软、平整、室内空气新鲜、光线充足、温度适宜。

2）细心照料病人的日常生活，做好基础护理。保证营养供给，督促病人进食，诱发病人的食欲，注意补充水分和营养。

3）认真观察病情变化：护理人员应重点观察其躯体情况，精神症状特别是震颤谵妄的病人应特别关注瞳孔、体温、脉搏、血压、呼吸变化同时还要密切注意病人的面色、表情、尿液情况，如有异常积极采取有利措施抢救病人的生命。

4）保证睡眠：鼓励病人日间参加各项娱疗活动，精神要放松，必要时给予镇静安眠药，缓解病人焦虑紧张情绪，利于睡眠。

5）确保病人的安全：对走路不稳的病人，行动时有人照顾，防止摔伤。谵妄病人要绝对卧床，专人护理，床单位要加床挡，防止坠床，必要时给予保护。

6）注意服务态度建立良好护患关系。

7）严格执行安全管理与检查制度，防止再次使用精神活性物质如酒精、药物。

8）帮助病人制定日常生活时间表，鼓励在其能力范围内自理生活。

9）了解病情，对觅取行为采取不训斥的方式，尊重病人，但决不无原则迁就。规范病人的行为，鼓励他们参加喜欢的活动。

10）注意对病人的安全教育，争取病友、家庭和社会的理解支持。

11) 应尊重每个人有保持自己生活方式的权利，包括隐私，使病人明白为了舒适、自尊、社交，应养成良好的生活习惯。

2、心理护理：

1）当病人的防卫性努力失败并开始对目前情境自我检查时，积极开展心理治疗和护理

2）加强心理护理帮助病人正确对待疾病。让病人了解酒精或药物滥用问题的危害，一起讨论酒精或药物滥用的诊断意义、疾病的性质、病程，有关诊断和治疗及预后，娱乐活动可提供的帮助等。

3）了解病人的饮酒史和生活处境，分析病人的心理状态，给与安慰指导，组织病人参加文体活动，采用集体心理治疗的方法，组织讨论使病人吸取教训，坚定戒酒的决心。与家庭取得联系，从感情上同情和关心，鼓励微小进步，帮助病人树立信心。正确对待和处理病人的心理防御机制帮助消除消极部分，发扬积极部分。

酗酒者的心理防御为否认，病人否认失去自控，否认对个人和家庭造成的痛苦或对家庭关系的影响。

协助病人根据个人能力和以往经验，采取适当对策，解决有关问题，提供各种选择方案，鼓励进行尝试。

对病人认为自己无能或无用的想法不采取用争辩和说服的方法，认知性干预有助于个人重新获得生活的控制力。指导病人进行有效控制情绪，强调其在治疗中的重要意义，表扬其每一个进步。

善于对待并允许病人用较多的时间作出反应。认真倾听病人的叙述，收集治疗和护理的效果反馈。观察病人表情、姿势、眼神、语言、语调等，弄清心理症状与某些事件的关系。

注意判断病人的自我惩罚的可能，给予适当的干预，如对饮食、睡眠习惯的调整等。

4）同病人及家属制定现实目标，使之增强信心解决酒精或药物滥用问题。

5）建议病人与病情类似而控制较好的病友建立联系，交流有效的控制方法。

6）学会分解和逐步处理问题，要有适当休息娱乐时间。

3、特殊的护理：

1）当病人有幻觉时，病人会听到骂声和威胁声为此惊恐，向他人求助或发生意外，也可出现错觉，对此护理人员应视其症状进行心理疏导，更重要的是确保病人的安全，设专人护理，避免不良环境刺激，尊医嘱使用安定剂，必要时给予保护。

2）病人冲动时，护理人员应密切关注病人的行为表现，关心体贴病人，使病人心情平静，接触此类病人时，态度和蔼避免激惹病人，同时注意保管好危险物品。防止意外。

3）恢复期病人护理。掌握病人的复杂心态，进一步加强宣传教育，讲解酒精或药物滥用的危害，与其家庭取得联系，提供保障支持系统，共同配合，巩固疗效。

4）对急性中毒者应维持水、电解质、能量代谢的平衡，必要时予以鼻饲及高营养静脉支持。

5）对兴奋躁动者给予约束保护。

6）预防急性中毒并发症的护理：保持呼吸道通畅做好口腔护理，取头偏向一侧，卧位；做好二便护理；预防褥疮。

7）遵医嘱给予相关治疗，注意观察药物治疗的作用与不良反应。

8）坚守岗位加强巡视，对明显觅取行为病人严加防范，班班交接。

9）由于觅取行为易于导致与他人的冲突，应注意保护病人的安全。

10）对长期卧床病人应注意使肢体处于功能位置并进行被动运动，防止褥疮。病人恢复活动时，若出现全身乏力、面色苍白或运动不协调，活动停止后心率加快，超正常30次/分或发生心率失常，呼吸频率增快，甚至发生呼吸困难等缺氧表现，应想到活动过多，必须立即停止活动。

11）做好酒精中毒所致精神障碍病人的护理，注意与普通醉酒、病理性醉酒状态和慢性酒精中毒相区别。

（1）急性醉酒：一般情况下可自然恢复，不需要药物治疗，但由于皮肤血管扩张，体热多汗要注意保暖。（如伴发意识障碍依不同程度予以护理）。严重醉酒必须密切观察病情，以防发展为中毒性昏迷。如