厘清医院改革的几点认识

目前，对于公立医院改革的目标、途径和方式存在着很大争议，推进医院改革，需要解决几个关键问题。

重新审视目标

由于我国地区经济发展和医疗服务市场结构差异较大，应确定不同的市场开放和引进社会资本的目标：对于沿海地区和经济发达地区，主要目标是通过开放医疗服务市场，引进先进的管理模式和医疗技术，促进竞争；对于经济欠发达地区，主要目标则是通过引进社会资金，改善医疗服务条件，提高医疗服务质量和水平。

但是，需要明确的是，无论在发达地区还是在欠发达地区，开放医疗服务市场、引进民间资本，绝不是为了减轻政府的财政负担，也不仅是为了提高医院的服务能力和技术水平，而应该以保障全体居民，尤其贫困人口获得基本医疗服务为目标，强调发展卫生事业、满足多层次卫生服务需求时，不能忽视基本医疗服务需求的保障。

认识市场和计划的关系

发达国家的经验表明，通过政府宏观调控卫生资源的配置，将有限的卫生资源用于成本效果好的干预措施，采用适宜技术，保障基本医疗服务，可以提高卫生资源的配置效率，获得更高的健康产出。

为调整城市卫生资源的配置，应防止为了保护本部门机构的利益，阻碍民间资本进入社区卫生服务市场。然而，以社区为范围、以慢性病防治为主的社区卫生服务，服务提供者与消费者之间的信息不对称并不严重，而且这个市场因受到医患之间“熟人社会”的制约，可以形成比较有效的竞争性市场环境，即使在英国、澳大利亚、加拿大等国家，社区卫生服务的主体仍然是私人开业的医生。因此，应该坚持向民间资本开放初级卫生保健市场的政策。

放宽市场准入

经过20多年的改革，我国公立医院仍然占医院总数的90％。一些地区担心发展民营医院会影响公立医院的生存，对民间资本和外资的引入实行歧视性政策。此外，公立医院并未成为市场竞争的主体，比如在院长的任命、职工的雇佣、资产的处置等方面，缺乏市场化的制度安排，主要依赖政府的直接安排和行政管制。医疗服务市场存在严重的“缺失”问题，没有充分的竞争基础。因此，应打破政府行政垄断，建立公开的准入标准，对符合标准资本采用备案制，真正形成多元竞争的市场格局。应该强调，对卫生医疗服务的机构、设备、人员
设立准入制度本身不是问题，是必要的，但是必须将有关的规划、制度、规定、政策公诸于众，保证政策的公开透明和可预期性，并且对境外资本和民间资本投资要一视同仁，实行国民待遇，防止市场的规制手段成为某些部门和个人的寻租手段。根据《行政许可法》、部门规章和法规，保证市场准入规则的公正性。

社会资本投入重点及途径

目前，我们在初级卫生保健的低端市场以及专科医院和综合医院等高端市场均有明确的开放政策，已经消除了社会资本投资卫生领域的政策障碍。但是，鉴于城市卫生资源相对于居民的支付能力已经过剩，因此，在开放医疗服务市场时，应该明确投资的重点是对现有卫生机构的改组和改制，而不是大量建设新的医院。政府应制定政策，引导社会资本的投资方向。

鼓励转制

分类管理的政策是新形势下医疗机构体制改革的重大突破，也是加强医疗机构管理的客观要求。实行医疗机构分类管理制度，有利于政府运用财政、税收、价格等经济手段，宏观调控医疗机构的发展方向，规范医疗机构的行为；有利于引入竞争机制，提高医疗服务质量和管理水平；有利于在保障社会公平的同时，满足人民群众日益多样化的医疗保健需求。我们应该继续推进分类管理政策的贯彻和实施，落实相关的财政补贴、价格和税收政策。同时，制定相应的过渡性政策，鼓励公立医院向非营利性民办医院和营利性医院转轨。

各地方在推进公立医院改革过程中，创造性地提出许多过渡性政策。比如，在对公立医院实施股份制改造过程中，允许医院保留非营利性医院5年不变，享受政府给予的税收优惠政策不变，维持医保定点单位不变，保证职工身份不变和待遇不变等。对此，政府应该因势利导，平衡政府医院改制目标、职工利益和投资者利益，保证转制的顺利进行。

倡导创新

对公立医院进行转制，实行国有民营，或者引入社会资本，改造公立医院，进行股份制或股份合作制改造，其实质是对公立医院进行的产权制度改造，其核心是建立现代企业制度和法人治理结构，保证公立医院的社会功能的实现，保证医院的高效运行。产权的调整必然涉及政府主管部门、医院经营者和医院职工责任、权利和利益关系的调整，是医院管理体制的根本变革。必须明确公立医院改制的基本原则，留出制度创新的空间，鼓励不同形式的探索。

办好公立医院

对于公立医院来说，需要在管理体制和经营机制上进行改革。要厘清责任、进退有序。政府如果以完善市场、改进效率和公平为改革目标，则面临着从占医院总量90％的公立医院退出的问题。在目前这种市场结构不足以形成有效竞争的情况下，政府退出则是必然趋势。如何退出？当务之急，必须对国有资产转让、职工安置、保证贫困人口基本医疗等转制涉及的问题，作出政策规范，保证公立医院转制的有序进行，减少转制成本。尤其应当明确政府举办医院应该承担的社会职能以及保证这些职能的实现政策。各国实践证明，国家举办的公立医院是社会安全网的最后防线，应该承担保证贫困人群基本医疗的最后责任，保证提供这些服务的资金投入。对于最基本的医疗卫生服务包，可根据经济发展水平以及医疗服务的成本效果确定，一般包括疾病的预防、妇幼保健、初级卫生保健和一些临床服务等。

加强市场监管

鉴于医患之间严重的信息不对称，政府应该定期向社会公布各个医疗机构的医疗质量、费用水平、医疗缺陷指标，使患者掌握进行选择的信息。例如，可公布各个病种的费用，而且，不仅要公布收费最低的医院，还要公布收费最高的医院。政府主管部门还可提供降低药品和医疗设备检查的边际利润率，推行按病种收费等方法，引导医院的行为，减少诱导需求的发生，减少医疗资源的浪费。