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针对新的市场竞争国有医院的组织变革与生存战略初探

【 2004-09-02 发布 】 美迪医讯
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针对新的市场竞争国有医院的组织变革与生存战略初探 本钢总医院 王之路   社会主义市场经济体制下,医疗市场的竞争越发激烈,国有医院面临前所未遇的冲击和机遇,尽快建立和完善符合社会主义市场经济体制的医院经济运行机制和现代医院管理模式,加快组织变革步伐、提高医疗服务质量成为国有医院生存和发展的战略核心。 通过去10年改革,增强了活力,为社会提供了更多更好的医疗卫生服务,发挥了职工的积极性,稳定了队伍,在经济补偿机制没有理顺的情况下使医院得以生存并有所发展。这些成绩应当肯定。但是,由于医院的改革是在极为困难复杂的条件下进行的,缺乏明确的理论指导,各项措施的出台缺乏科学论证,监控约束机制不健全,宏观调控不同步,因此医院改革在取得很大成绩的同时,也出现了一些需要认真对待的弊端和问题。针对医疗改革的新形势,本文从国有医院的组织变革、生存发展战略两个方面进行了初步的探讨。 一、国有医院的组织变革 从全球的范围来看,世界各国的公立卫生部门都存在有效率低下、患者不满、人才流失、资源浪费等等诸多问题,世界各国进行了包括自主化、法人化和私有化在内的各种制度变革,世界银行经济学家称之为“组织变革”。 “组织变革”中产权制度的变革和确立尤为重要。一般而言,产权制度具有激励与制约作用,通过产权界定和产权保护来实现;优化资源的配置,通过产权评估、产权交易和产权重组来实现;促进制度规则的形成,通过产权界定,降低交易费用来实现。在现实世界中,市场价格机制不是在真空中运行,而是根据自愿交换和市场合约的规则运行。因此交换的实质不是物品或服务的交换,而是一组权利的交换。产权制度就是权利交换的行为规则。 当前在我国,国有医院产权制度改革存在着多种形式。因为在市场经济条件下,为了满足不同的需求,必然存在不同的交易方式和交易过程,为了降低交易费用,就必然存在多样化的医院组织形式。因此公立医院的组织变革是顺应社会发展的必然选择。在现阶段,我国的全民所有制医院是以国家所有的形式出现的,是由政府部门的一定的行政程序委托一定的代理人来经营国有医院。这就决定了国家对国有医院的治理结构必然产生影响。因此,国家和国有医院之间的关系调整的理论基础是委托—代理理论。    委托代理关系是一种契约关系,在这种契约关系下,委托人授权代理人为实现委托人的利益而从事某些活动。委托代理关系产生的首要原因是资本的所有权与控制权的分离。为了防止代理人利用委托人的授权从事有损于委托人利益的活动,就需要设计一种机制或合同,给代理人提供某种激励,使之按有利于委托人的目标努力工作。由于委托人对代理人努力程度的监督成本高昂,针对代理人努力程度的信息也有误差,在委托代理关系中就会存在道德风险问题。比如在国家与国有医院的关系中,代理人在最大限度地增进自身效用的同时有可能采取不利于国家(或社会利益)的行动,使委托人利益受损。这种损失被看作是所有权与控制权分离下的“代理成本”。为了降低代理成本,国家作为委托人就需要通过契约关系和对代理人行为的密切监督来约束代理人的违背委托人利益的行为。但是在信息不对称和不确定的环境下,获取信息要付出很大代价,所以,国家究竟举办多少国有医院,不仅与国家的财政能力和政府的社会目标相关联,而且与国家对国有医院的监管能力相关联。提出对国有医院进行以治理结构变革为主要内容的产权制度改革,其实质就是通过出资人所有权与法人财产权的分离,在国家与医院法人之间形成特定的委托代理关系,改善国家的监管能力。实际上是试图通过这一变革,使国有医院的运行与市场竞争机制在一定程度上兼容。    在我国,国有医院应当属于公法人(但目前尚没有明确规定),因为其法人财产是属于国家所有的。但是,这些法人并不是完整意义上的法人,它只是代表国家或受政府卫生部门委托来管理这部分财产,创立这种法人的目的是为公众谋利益。因此,在医院产权制度改革中,国家仍应当保留少数由国家直接控制的医院,并应根据其承担的特殊功能制定特殊的规则,进行监管。长期以来,试图对所有的国有医院不加区分地同等放权或收权的做法是错误的。但是,为了提高国有医院的经营效率和服务效率,增强其对市场需求变化的反应能力,必须对一部分国有医院实行包括自主化或法人化改造在内的产权制度改革。对于这些仍按照公法人经营的医院,它们仍是国有医院,国家仍然拥有剩余索取权,同时也应当按与国家直接控制的国有医院的不同规则来加强监管。因为毕竟国有医院的自主化和法人化改革与国有企业的公司制改造有所不同,这些医院仍是非营利性医院,是不同于企业法人的公法人。其董事会与公司制企业的董事会不同,它不是按出资额大小拥有控股权。为了弥补其治理结构的缺陷,需要政府对非营利性医院实行外部监管。监管主要包括对国有资产安全的保护,以及保证非营利性医院的社会功能目标的实现,比如监管其应当向社会提供的服务是否足够地提供出来。由于国有医院的社会功能目标问题更直接和社会安全网相关,更直接和消费者相关。因此,对国有医院的政府监管和社会监督尤为重要。 二、国有医院生存发展战略   在国有医院生存发展战略中,运用好经济杠杆、提高医疗技术与服务质量是当前医院生存与发展的两张王牌。优质服务是医院核心竞争力的重要组成部分,经济杠杆是现代医院管理的重要手段。适应市场经济,加大服务创新的力度,从医院的市场定位和使命出发,把以病人为中心的医疗服务纳入战略管理,是医院适应社会主义市场经济要求的必然选择。  (一)、在新的市场供求关系中,国有医院面临的新课题 ⑴.医疗市场空间有限,竞争日益激烈,医疗质量的提高刻不容缓 当前我国经济已经进入买方市场,市场供求关系已发生根本转变,医疗市场由于医疗机构的快速发展和医疗保险的实施,取消过去的福利报销看病等因素的影响,医疗供大于求的现象已经普遍发生,在医疗市场份额一定时,一个医院效益增加意味着另一个医院效益下降,一个医院的崛起意味着另一个医院的倒下。   此时,各医疗单位为争夺有限的医疗市场空间必然展开更加激烈的竞争,在普遍重视医疗质量、本环境和技术水平的同时,以降价吸引患者为主的价格竞争和以广告宣传为主的非价格竞争将会愈演愈烈,医疗价格在过度竞争下就会下降,在当前医疗市场已经全面出现买方市场的新格局下,希望医疗需求回升来使医院走出困境的想法是不现实的,希望大家都不打价格战的想法也是不现实的,希望等、靠、要也是没有出路的。开拓新的领域、开发新产品和新技术,加强医院管理,提供优质服务就成为医院提高经济效益的重要途径。在激烈的市场竞争中医院能否生存和发展,取决于核心竞争能力的高低,而把优质的医疗水平提供给患者,必须通过有效的服务来实现。发展和服务是辩证统一、相辅相成。医院做好对广大患者的服务工作,是医院的使命所决定的,是一切工作的目的所在。患者对服务质量的满意度,是评判医院工作的基本标准。 ⑵.经济杠杆作用同医疗质量提高之间存在的矛盾 前一个时期由于种种原因,国有医院过度注重经济收入、强调所谓“医疗市场竞争”,忽视了医疗服务的宗旨,忽视了医院的科学管理,放松了基础工作建设,影响了医疗质量和人员素质的提高。从而使医院工作不能保持持续稳定协调的发展。   这种矛盾表现在许多方面,可归纳为追求数量与忽视质量的矛盾。诸如:为了增加经济收益,盲目进行多种医技检查,出现检查“撒大网”,忽视全面的病史收集和基本物理检查,不用脑筋分析、判断,加上医技检查本身的局限性,容易造成误诊误治;为了增加经济收益,开大方、用贵药,治疗“撒大网”,配伍不合理,不仅影响疗效,而且常出现药源性不良反应;为了增加经济收益,不顾专业分工,门诊抢诊,病房乱收病人,致在诊断治疗过程中出现困难与波折,贻误病情;为了增加经济收益,提高病床使用率,无限制地加床、加手术,超负荷工作,难以保证医疗质量,而且病床单元不能进行必要的终末消毒,增加院内感染的机会,更有男女混住一室,陪护人员过多,使病房秩序混乱。以上种种追求数量的做法,导致临床医护和医技工作量膨胀,工作缺陷增多。 显然,经济杠杆的负效应,成为医疗质量和医疗安全的很大威胁,成为医疗质量下降和医务人员素质滑坡的危险因素。经济收益虽有提高,但医院声誉亦受到不良影响。当然最受其害的是病人。这就违背了社会主义办院方针,医院管理者不可熟视无睹。 (二)、国有医院提高提高医疗技术与服务质量的几点对策 ⑴.把服务作为战略来抓。现代医院的根本是为病人服务,在竞争中就生存和发展。只有比同行提供出更好更便宜的服务,才有存在的价值姓提供满意的。为老百服务,为国家分忧,这是医院的社会责任。只有很好地尽到这一责任的医院,才有资格发展壮大。   ⑵.解决经济杠杆作用同医疗技术与服务质量的关系矛盾 a.首先要加强思想教育,引导职工正确认识和处理经济效益与社会效益的辨证关系,增强正确的行业宗旨观念,树立病人利益第一、医疗质量第一的思想。我们的做法一是强化灌输教育,包括医德教育和法制教育;二是表彰先进,树立遵章守纪、质量优秀的好典型; 三是抓住反面典型,公开批纠偏差。 b.采取强硬措施,加强质量管理,实行多项质量监控和多项质量缺陷处罚。我们体会,矛盾的焦点在于职工经济利益观念过盛,经济杆作为管理手段的操作,恰是利用这种利益心理。对一远见卓识的措施产生的负效应,仍以济杠杆加以控制,可谓“以其人之道还治其人之身”。办法是采取多种方法严格检查、考核,对违者按规定进行经济处罚,对由此引起的质量和纠纷问题,严肃处理。 C.各级领导特别是行政主管部门不要把目标责任中的经济指标定得过高,要适当淡化经济指标。近年来我们实行了医药费总量控制、结构调整的举措,控制各科室年收入增长幅度和药品、检查等收入的比例,超标者不
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