军队医院参与地方医疗保险的探索

当前我国医疗保险制度改革正在迅速深入发展和全面实施，军队医院面对医疗改革的挑战和竞争，争取成为医疗保险定点单位是促进医院全面建设的新一轮发展机遇 。福建漳州解放军第175医院作为在驻地有影响的三级甲等医院，利用自身医疗优势，主动融入社会医疗保险制度改革，积极支援地方卫生经济建设，受到当地党、政府和人民群众高度赞扬，医院自身也得到长足发展和全面建设。

1 改变观点，主动适应地方医疗市场改革
    
1999年初福建漳州解放军第175医院成为首批被地方政府接纳为医疗保险定点医疗机构，医院领导十分重视，认为这是促进医院全面发展的契机，不是“鸡肋”，把参与地方医疗保险工作提高到医院生存与发展的战略高度，成立专门的医疗保险办公室，形成医疗副院长、医务处主任和医疗保险办公室三级管理体制。医保办公室主要负责医疗保险人员从门诊挂号到出院全过程的医疗质量、医疗费用结算、审核、监督、申报及就医宣传、咨询等组织管理工作，并结合医疗保险政策和制度，从服务观念、诊治质量、医疗收费、就医环境等方面制订一系列相配套的制度措施;设置基本医疗保险政策宣传栏，编印基本医疗保险宣传资料和工作简报，将军队医院特有的团队精神、技术优势、先进设备、科学管理等特点和优势及时通过新闻媒体及各种渠道进行宣传，扩大社会影响，让拟参保人员了解医院、相信医院，凭借良好的信誉和实力让病人选择医院，同时医院在定期组织工作人员学习基本医疗保险政策法规基础上，还经常组织医务人员深入参加医疗保险的企事业单位，主动向他们通报医院的相关时讯，让他们了解医院的医疗水平、技术特色、设备优势及发展趋势，做到医患双方互动。设立医疗保险专用医德医风意见箱及院长24小时热线电话，对患者的疑问，随时给予讲解;对病人的投诉，认真处理，给予满意答复。
    
2 适应医疗保险管理办法，提高医疗保险管理内涵
    
（1）政策吃透。将相关的“医疗保险政策文件”与“医疗保险药品目录”等范本，发至各科室医务人员，并结合医院的实际逐条归类，列出需要医护人员掌握的相关内容，加注详细说明，力求规范简捷，便于执行。同时将医保知识纳入医务人员业务学习的考核内容，要求全院医务人员认真组织学习，吃透精神。

（2）与地方医疗保险管理部门建立热线电话，主动联系、加强沟通，及时咨询有关医疗保险政策。

（3）在经济管理科设立专人，在全面领会医疗保险精神基础上，准确掌握医疗保险规定的基金定额、药品报销、支付比例、特殊医疗、急诊处理等各类项目标准，负责全院的医疗保险答疑和咨询工作。积极配合医疗保险中心对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料，根据医疗保险政策、协议制定医院医疗保险工作制度，做到年初有计划，季度有考评，年终有总结，定期分析参保患者的医疗情况，及时解决问题，不断完善工作制度。

（4）把“蛋糕做大”，争取更多医疗保险市场份额。真正把“以病人为中心”落到实处，在服务质量、服务流程、服务内涵上进行整改和完善，医疗服务不仅要着眼于患者个体，还要重视病人群体，把医疗服务从院内病人转移到未来就诊的健康人群。
    
3 健全规章制度，规范医疗行为
    
建立健全与医院实际相结合的医疗保险规章制度，规范医疗行为，使医院医保工作“有章可循，有度可查”。为认真落实医疗保险费用管理政策，规范医疗保险病人经费使用，医院将“住院药品费用占业务收入比例”、“单病人平均费用”、“平均住院日”等指标纳入对科室目标管理综合考核的重要内容，专门设立医疗保险患者挂号、费用结算等专用窗口，严格监督，对乱开处方、违规检查、随意治疗等增加医疗保险费用者严厉处罚，同时规范院内收费项目的申报和收费标准的执行，要求各科室必须严格执行省、市物价管理部门颁发的医疗收费标准和医院制定的医疗收费管理规定，并将检查、治疗、药品等项目的收费标准对外公布。加强药品采购管理力度，规定目录内的药品保证供应，目录外药品进药必须经过医院药事委员会集体讨论通过，对需要使用的患者做好解释工作并签字。及时向参保患者提供费用清单，门诊处方、出院带药数量与金额符合规定要求，按规定收取住院押金，每月及时汇总报送参保患者的医疗费用结算表，认真做好参保职工门诊特殊病种和治疗项目的费用结算。
    
4 提高医疗质量，以“优”吸引患者
    
（1）建立医疗保险质量监控制度。对各科室医疗保险病人的质量指标情况按月定期报院办公会作专题分析，并向全院通报。

（2）完善质量指标体系和处罚措施，把医疗保险制度落实情况作为病历质量检查重点内容，对高次均、高日均费用的医疗保险病历作详细检查，发现质量问题或医疗保险制度不落实者，扣除科室当月质量考核分。

（3）每日将医疗保险基金管理中心所需的医疗保险数据和医疗保险患者住院信息及日清单等明细资料传输到医疗保险中心，使医疗保险中心能及时掌握医院医疗保险在院患者的就诊及费用情况，以便更好地监督和指导医院医疗保险工作，使医院在保证医疗质量的前提下，充分合理地诊断、检查、用药、治疗。
    
5 依托信息工程，提高医疗服务水平
    
医院重视医疗保险信息管理系统工程的开发和建设，在人、财、物等方面给予了必要的投入。利用建成的军字“Ⅰ”工程对医疗保险病人从挂号到出院的综合信息随时监控，业务机关和医疗保险办公室依托网络手段审阅医疗保险病历、治疗方案、统计信息，准确及时地约束不合理医疗行为。利用先进的网络系统，对参保人员提供全天候持卡就医服务，简化出院结算手续，提高医疗保险服务程序速度。设专人对医疗保险服务项目进行维护，根据医疗保险基金管理中心的不同时期的政策要求，及时增减更新服务项目，保证全院工作人员准确得到最新的信息，确保医疗保险住院患者的诊治规范，减少不必要的扣款损失，维护好医院、患者、医疗保险中心三者的利益。加强医院与医疗保险中心网络信息系统的磨合，提高网络的服务效率和质量，以方便病人，对于直接影响参保人员就诊的即时性问题，如因故无法挂号、收费、取药及办理结算等，双方应以病人为中心，落实“马上就办”的原则。