公立医院改革势在必行

-------访全国政协科教文体卫生委员会办公室副主任贺乃新

公立医院作为卫生事业单位中最为重要的一个资源，公立医院的发展历来是我国卫生改革的重点。2000年开始的医疗机构分类管理，以及近年来在各地逐步开展的多元化办医。虽然国家已经出台了大量有关公立医院改革的相关政策，但目前公立医院的改革仍举步维艰。公立医院改制是否仍将继续，市场将发挥什么的作用以及可以借鉴那些国外经验？为此，本刊将相关问题采访了相关领导。

《中国医院院长》：按2000年出台的公立医院改制意见中安排的时间表，到2004年公立医院的改制就应该进入到实际操作阶段，现在的状况如何？为什么会形成现在的状态？

贺乃新：现在政府与医院的关系没有实质性的变化，政府直接组织医院，医院大多仍属国有，人员编制要政府审批，经费依靠财政，普遍具有行政级别。而医院领导体制上缺乏内部治理结构。在医院内部运行机制上，作为市场化的竞争主体缺乏与之相适应的制度和理念。这种状态主要还是缺乏充分的市场竞争局面导致的。
2000年出台的公立医院改制意见确定了医院的分类管理。而分类管理的初衷是促进营利性和非营利性医院之间进行充分有效的竞争。但从实际来看，由于没有产权制度改造，营利性医院与非营利性医院相比，无论从医院规模，还是从技术、人才都方面都相差悬殊。垄断局面难以打破，医院市场难以形成充分的市场竞争局面。

《中国医院院长》：公立医院改制试点的指导意见目前正在加紧的制定中，这一指导意见将会在何时出台，这一意见的主要内容是什么？

贺乃新：根据2005年全国卫生工作会议的精神，卫生部正在会通有关部门制定这个政策。同有关地区制定具体的实施方案，进行周密测算，设计和组织。争取早日出台政策。

《中国医院院长》：据卫生部的消息，“产权改革不是今后医改的主要内容”，为什么大家都期待的产权改革没有成为新一轮医疗体制改革的主题？

贺乃新： 建国以来，公立医院一直是作为国家公共卫生医疗机构的主体而存在，肩负着社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担，保障脆弱人群对医疗服务的可及性，是带有公益性和社会福利性的特殊领域。所以，我国公立医院改制要解决的核心问题是——保证公民的基本医疗，提高医疗服务的公平性，并通过竞争解决效率和机制问题。所以，医院“产权改革”并非当下医疗体制改革的关键所在，一些问题比如医保、价格体制等都比产权改革更迫切，解决老百姓“看病难”、“看病贵”的问题更是重中之重。而这些问题没有得到根本性的解决，产权改革就会面临着众多困难，需要谨慎处理。

《中国医院院长》：医院产权改革这个问题，在深层次的医改，或者说在建立完善的市场经济体系的今天，是一个可以绕过的话题吗？应该怎么来看公立医院产权改革对提高医院效率的作用？

贺乃新：根据市场经济体制需要、国家财力和目前公立医院的实际状况，公立医院体制改革势在必行。医院产权制度改革也是为了实现政府职能的转变，要求政府及相关职能部门由“办医院”到“管医院”的转变，各级政府的卫生行政主管部门应积极调整其在医疗服务体系中所处的位置，从现在的维护医疗机构利益为主的立场，转变为维护社会公众、患者利益为主的立场，创造公平竞争的医疗服务市场环境。

我国的公立医院管理体制是在计划经济条件下形成的，与这一体制相匹配形成了一整套相应的管理运行机制，包括人事制度和分配制度。改革以来，我们首先在分配制度上做文章，实行了奖金制度，力图实现奖勤罚懒，形成新的激励机制。但是，最终仍然陷入新的水平上的“大锅饭”。由于没有有效的治理结构和清晰的产权以及随之而产生的明确的责任、权利，内部运行机制的改革也就难以落实，而改革的阻力会很大，依靠“能人”进行机制变革，经营管理者承担着较大的改革风险。因此，必须进行产权制度改革，通过形成合理的治理结构，才能使运行机制的变革顺理成章。

《中国医院院长》：在医疗卫生领域，是否可以用市场的方式来更好的实现医疗的社会责任？

贺乃新：政府对医院的有效干预太少，虽然投资全国的公立医院，但是投资就象撒胡椒面，范围广不见效果好。政府应当在价格、医疗资源配置、医疗体制几个方面加强有效干预，因为靠市场不可能实现均衡。目前全国医保仅覆盖１．２亿城市职工，其余人群几乎完全靠自费；城乡医疗资源配置不合理，２０％的城市人口占８０％的医疗资源；医院收费高，去年我国因负担不起费用该就诊而未就诊的农村人口和城市弱势群体已达１．８亿；医疗资源严重不足，世界平均２％的医疗资源维持着世界２２％的人群就医。这些情况必须依靠政府管制，靠市场很难自行解决。

所以，政府既要负起责任，对医疗进行财政支持，又要引进市场上的社会资源，壮大实力。医疗市场因为信息不对称容易引起市场失灵，所以要在改制过程中坚持政府为主导，灵活运用市场手段融资。医院改制下一步的重点是大力发展农村基层、城市社区卫生服务机构，建立真正贴近老百姓的方便、快捷、经济的医疗服务机构。这一过程中要充分考虑到医疗市场的这一特点，在遵循医疗市场内部规律的基础上对它进行干预，不能放任其失灵。

《中国医院院长》：公立医院改制未来走向如何，可以借鉴哪些国外经验？

贺乃新：美国的医院从社会角度可划分为公立医院和私立医院两类，由于医疗卫生商品化观念的转变以及政府卫生政策的调整，迫使美国的公立医院向着私营化和营利性方面发展。由于盈利性医院完全按照市场规则和公司制原则构建内部治理结构，政府对其完全按照企业管理的原则进行市场调控；而非盈利性医院由于其治理结构不是为了在市场竞争中获胜而组成的管理机构，因此存在很大缺陷，不能像营利性医院那样有效运转。因此政府非常强调对公立医院和非盈利性医院的市场监管，通过医院外部的市场监督来弥补医院内部治理结构以及内部约束机制的缺陷等问题。                    

英国卫生改革中，医院由政府的附属预算单位转变为独立核算的自治国有机构，并在一定程度上引发了医院之间的服务竞争。政府不再直接向居民提供医疗服务，而是作为居民的代表，根据医院提供医疗服务的数量和质量，向医院购买服务。医院在服务内容、人事管理、设备投入、资金筹措等方面拥有了更大的自主权。为了在市场竞争和供求谈判中争取主动，降低交易成本，医院之间纷纷结成医院托拉斯，在托拉斯内部进行产权融合和调整。医院托拉斯从制度上把原来各自独立的医院捆绑在一起，医院托拉斯成立董事会，负责医院托拉斯的监督管理工作和非政治化的经营决策等。

在公立医院改革方面，德国柏林市政府决定把10家公立医院合并转制为一家有限责任公司，由政府持有100%的股份。有限责任公司内部实际上是一种合作伙伴关系，各组成部分没有独立的法人地位。总体来说，该公司是非盈利性的，因此不用缴纳公司所得税，但其所有盈余不能分配，必须重新投入到公司建设和运营上。另外，为了分担运营风险，该公司还成立了一些营利性的附属子公司，这些公司必须照章纳税。

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