构建中国式管理型医疗体系

【 2005-06-09 发布】　美迪医讯

在知识经济时期风险和机遇并存，健康价值剧增。然而，全球医疗费用迅速上涨，导致医疗成本增加而服务质量下降，有人形容这是世界性“泥塘”。中国在1980-2002年间的数据也不令人乐观（见表1），卫生总费用增长了43倍，政府支出下降4倍，而居民支出上升2.6倍，我们需要反思和推进中国医疗保险改革。这里使人想到，经济学家保罗·萨廖尔森提的问题：“在上述争论白热化之际，医疗服务市场正在被一种称为‘有管理的竞争’的潮流所扭转。”

笔者理解，这里所指“有管理的竞争”即美国当时的管理型医疗。管理型医疗，顾名思义为有管理的医疗服务。但是，医疗管理可以发生在医疗机构内部、保方与医方之间或患、保、医三方之间三种情况。
第一种情况为医院管理，属于卫生经济学和管理学的研究范畴；第二种情况为医疗保险管理，属于美国管理型医疗经验和中国政府推进医疗保险改革经验正在证明的领域；只有第三种情况才是本文研究的管理范畴。
那么，谁管理，预期达到怎样的目的，如何在有管理的条件下发展医疗保险事业呢？

资料来源：中国国家统计局：《中国统计年鉴（2002）》，中国统计出版社2003版。

现代管理型医疗的博弈原理

管理型医疗（managed medicare）即对医疗服务进行有效管理。目前，国内有关译品大多是描述美国20世纪60～90年代的经验，对其价值研究不足。现代管理型医疗越来越多的发生在医疗保险计划下，在医、患、保三方之间建立管理机制，需要回答以下两个问题：

医、患、保三方关系如何？
管理发生在怎样的层面上，通过管理实现怎样的目标？

就上述问题给出答案，需要坚实的理论和实用的分析。例如，引入博弈理论可以矫正中国人传统思维方法中与现代生活相悖的杂质。在长达30年的社会主义计划经济时期，统治中国人思维的是体现“你死我活”规律的阶级斗争理论；改革开放20年来，中国人渐渐接受了“优胜劣汰”的市场经济理论；然而，医、患、保三方关系既不是阶级斗争，也不是一般市场交易，有必要研究其特点和发展规律。

以博弈论解释竞争关系和游戏规则其关键因素如下：1.有不同的游戏参与者（Player），且各自独立，并有能力做出最有利于自身的判断；2.有一定的（游戏）规则和参与者做出决策的顺序（Order）；3.游戏的每个参与者都应有不止一个可供选择的策略（即策略空间，Strategy Space）；4.参与者的策略选择共同影响结果；5.游戏的结果通常表现为某种利益（Payoff）的分配。这些特点决定了参与者行为方式（策略选择）的相互影响情形，可以被称之为“策略互动”。

博弈论中常见的博弈类型包括：

1.博弈可以分为单人博弈和多人博弈，多方博弈又可分为合作博弈与非合作博弈。在社会与经济关系中,竞争与不合作是基本方面, 当前的博弈论主要研究的是非合作博弈；

2.按得益情况博弈可分为零和博弈和非零和博弈。各方收益总额固定，一方相对收益必来自另一方的相对损失即零和博弈,各方不同的策略组合会有不同的收益分布和收益总和即为非零和博弈；

3.将博弈次序与博弈信息结合起来分为完全信息静态博弈、不完全信息静态博弈，完全且完美信息动态博弈、不完全但完美信息动态博弈、完全不完美信息动态博弈以及不完全不完美信息动态博弈，这种分类方式有助于求解。另外，在博弈论的发展中信息的作用日益突出。

医疗保险中有医、患、保三个独立主体，三者之间具有即典型又特殊的博弈关系，运用博弈理论研究医、患、保关系的实际意义不在于解释这种关系，而在于基于其特性制定游戏规则，进行医疗保险制度创新。一方面，在医、患、保三方之间存在双方博弈和三方博弈的可能，如果政策设计有疏漏，任意两方恶意联合即可以使第三方无条件出局，其社会成本远远大于单方面受益。另一方面，虽然医、患、保三方存在零和博弈关系的可能，但只要将博弈次序与博弈信息结合起来，设定科学的机制，就可以创非零和博弈的结果。因此，本文的主要价值在于结合中国国情探讨医、患、保三方关系和搏弈规律，为深化中国医疗保险改革奠定基础。

三方主体博弈格局

在医疗保险计划中都可以看到三个独立的利益主体，即患者、保方和医方。

保方即收取保费和支付医疗服务费保险方，包括非营利机构和营利机构；
患者即各类保险计划下的受益人；
医方即医疗机构，包括医疗服务和药品供应机构，可以是公立机构（追求社会效应）、非营利机构（追求收支平衡）和私营机构（追求利润）。

（1）正常游戏模型

患、保、医三方的正常游戏模型，即从保护参保患者的利益出发，寻求三方合作的游戏次序，以箭头表示时间顺序和利益关系，均说明患者利益最大化的本质和发展态势（见图1），患者是医疗保险计划的投资者，也是受益者。

患者指参保人和投资者，在缴纳保费以后患病求医；
保方收取保费以后支付医疗费用；
医方是医疗服务的提供方，向患者（受益人）提供医疗服务后从保方得到补偿。

（2）利益驱动、实现路径和策略选择

仅有需求还不能构成市场，交易成本和服务质量（包括能力）是博弈主体必须关注的问题。三方主体均基于各自的利益驱动来进行策略选择，形成如下表现和特点：

患者的利益机制是以最低的费用（不需要缴费更好）换取最好的医疗服务，即使穷人也期望最好的医疗服务；如果他们不知道医疗成本是怎样的，这种偏好将永远是无止境的。
保方，非营利保方追求收支平衡，而营利保方要追求利润，医疗保险基金需要在年内做到收支平衡即不会破产，无追求投资回报的机遇和偏好；无论怎样，保方都需要制约患者行为和医疗服务行为，其能力和道德像钟摆在患者和医方之间摇摆；如摆向患者，即制约医疗机构；如果摆向医疗机构，即牺牲患者利益，尽管他们已经缴纳保费。
医方的利益机制是以最低成本的医疗服务换取最好的补偿，包括通过有效管理降低成本，也包括通过减少服务和低质量服务来降低成本；他们的策略在不同的制度安排条件具有不同表现：如果保方过度宽容，他们则不需要考虑医疗成本，医生的偏好和策略是通过最大化地满足患者需要来实现自己利益的最大化；如果需要医院/医生考虑医疗服务成本，医方的偏好和策略即是以牺牲患者利益来降低服务成本，以保全医院和医生的利益。

（3）非合作博弈模型

博弈可分为合作博弈与非合作博弈。在现实社会与经济关系中，竞争与不合作是基本方面，即表现为非合作博弈。在现实生活中，可能基于两个原因在患、医、保三方之间出现不合作搏弈，即

患、医、保三方均不能独立存在；
严重的和自下而上的信息不对称。

因此，其非合作博弈的医疗保险制度下，常常表现为任何具有信息垄断权的两方进行勾结而使第三方受害，最终导致整体制度陷入僵局的局面，即：

患者与医生勾结，制造“骗保”或“黑洞”，导致保方因基金失去平衡而破产（见图2）；
医院和保方相互妥协，满足医疗费用的控制，容忍医院/医生的低质服务，导致患者以高价获得低质服务的损失，甚至家破人亡（见图3）；
保方与参保人（患者）联手，必然拒绝和回避医疗机构，导致医疗机构破产（见图4）。

由此可见，离开患、保、医三方正常游戏模型，都会陷入两方受益，一方受损的结局；一旦有任何一方退出，整个制度就被破坏。然而，患者的承受能力具有弹性，可以为健康而减少其他消费，其损害在其他领域慢慢发生，直至损害公民整体健康，影响国家竞争力；医方和保方的经营没有弹性，一旦退出即破产。低质量的公共选择常常会顾及保方利益和医方利益而忽略公民健康损失，直到社会发展明显受阻才意识到损害公民健康的成本。