谁是“守门人”

社区卫生服务中心的发展在现阶段得到社会各界的重视，很多观点认为老百姓“看病难、看病贵”的问题可以由社区卫生服务中心的建设来解决，也就是说希望由社区卫生服务中心担当起医疗费用的“守门人”。

且不说社区卫生服务中心在建设过程中由于政府投入不足、全科医师不多以及服务营销观念不到位而造成的种种困惑，单说社区卫生服务中心如何承担得起医疗费用“守门人”的历史使命，这里就大有文章。

打个比方，足球比赛。由于争战双方都想往对方球门中进球，从而使双方球队的守门员备加重要。按照社区卫生服务中心是为成为医疗费用“守门人”而建设的逻辑，在足球比赛中，输球之后就可以将所有责任推到守门员身上。但事实是，足球场上双方争夺的是战术、技术以及球员的配合，也就是说是球队的机制决定了进球与输球的比率。

一位外地朋友进京出差，得了感冒，便去北京一家大医院瞧病。医生在做完检查填写药方的时候，问了一句：“医保还是自费？”这位朋友没弄明白就顺口回答“医保”。结果是这位朋友拎了一堆足够治几次感冒的药回了宾馆。是医保患者，就可以过度开方，医疗费用怎能降低？医保效用怎能不全线降低？可见，如果不弄清楚到底谁是医疗费用的真正“守门人”，或者如何能够保证“守门人”真正发挥作用，就大干快上，只会形成更大的“等、靠、要”的新医疗机构群落。所以，尽早建设医疗费用的控制体系比快速建设社区卫生服务中心网络更为重要。

医疗费用的控制体系依赖于这样几个方面：首先是医保基金管理和使用的监督机制。医保管理部门擅自挪用医保基金的事情时常见诸报端，百姓“救命钱”的监管如何能够公开、安全而透明，是政府部门一定要考虑的事情。禁止医院开大处方、乱开处方等过度医疗行为，到底由什么样的组织来监控，如何监控出专业水准，而不是仅仅检查出重复计算药费、检查费用分解多收费等低技术含量的问题，至关重要。由医院加强自我约束是一个令人不可理喻的机制，在一个市场失灵且政府补偿不足的行业呼唤自律效果可想而知。第二是政府对医院的考评和激励机制。如果政府不能采取有效的奖惩措施改变医院以收入为利益最大化的运行机制，建立严格的以临床路径、医疗经济学手段追求医院效益最大化的运行机制，医疗费用的上涨仍然不可避免。第三，首诊制、双向转诊制的适时建立也非常重要，采用医保报销比例不同进行患者分流并不是一个好办法，如果能让某区域一定半径内的大医院与中小医院或社区卫生服务中心进行联盟，通过宣传教育进行指定范围内双向转诊制度的尝试，可以让定位不同、战略不同的医院各得其所，实现各自的价值目标。

乍一看，两级双向医疗服务体系是将高收费的诊疗项目限制在大医院，将低收费的基本医疗和健康保健服务交给社区卫生服务中心,但事实上，如果不能建立医疗费用的根本控制机制，社区卫生服务中心不仅不能完成“守门人”的职责，而且还会使社区卫生服务中心成为新一批被利益驱动的“公立营利机构”，社区卫生服务中心和大医院一样都是为利益最大化运营，患者就更是无路可逃了。

如能切实解决控制医疗费用的体系建设问题，目前一些尖锐的矛盾可能会得到解决。政府会鼓励有资源、有能力的大医院投资进行社区卫生服务中心的建设，从而减少政府在社区卫生服务中心建设上投入过大的困扰；中小医院会主动与大医院结成联盟，使区域卫生资源得到最大化利用，从而减少重新投资建设社区卫生服务中心的巨大投入；对医院以及社区卫生服务中心是营利还是非营利的问题不再强烈关注，进而关注医院在患者医疗费用投入与疗效之间的经济平衡。