2007年美国心脏学会(AHA)/美国卒中学会(ASA)缺血

    卒中的高死亡率和高致残率是对神经科的巨大挑战,进一步规范缺血性卒中急性期的各项诊治措施是神经科医师面临的一个重要课题。2007年AHA和ASA更新了2005年版《缺血性卒中急性期治疗指南》,从循证医学的角度对缺血性卒中急性期治疗进行了总结。在缺血性卒中急性期的治疗中,卒中单元和静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓仍被认为是最有效的治疗方法。抗血小板治疗同样占有重要地位。如何进一步规范并提高阿司匹林的使用率,新型抗血小板药物在缺血性卒中急性期是否有新的证据,是否获得指南推荐等都是大家关注的问题。本文就指南中的相关问题做一简述,希望对缺血性卒中急性期的抗血小板治疗起到促进和规范的作用。   

    1. 单一口服抗血小板药物    目前,阿司匹林仍是唯一有循证医学证据的缺血性卒中急性期抗血小板药物。国际脑卒中试验(IST)和中国急性脑卒中试验(CAST)对在缺血性卒中发病48 h内应用阿司匹林(IST中平均用药时间是发病后19 h,CAST是25 h)进行了评价。IST中,共19435例急性缺血性卒中患者被分到阿司匹林(300 mg/d)组和安慰剂组。结果显示,阿司匹林组中14 d病死率显著降低(P=0.03),缺血性卒中复发率明显减少(P<0.001),出血性卒中则与对照组无统计学差异(0.9% 对0.8%)。此外, 阿司匹林组的6个月死亡和致残率也显著降低(P=0.03)。CAST研究纳入21106例急性缺血性卒中患者,阿司匹林组患者接受阿司匹林160 mg/d治疗4周。结果显示,阿司匹林组的早期病死率显著下降(P=0.04),缺血性卒中复发率下降(P=0.01),出院时死亡和致残率与对照组相比有下降趋势,但差异未达到统计学意义。2007年指南推荐:绝大部分急性缺血性卒中患者24~48小时内口服阿司匹林(起始剂量为325 mg)(Ⅰ级推荐,A级证据)。与2005年指南相比,该指南依据IST结果增加了起始剂量325 mg的推荐,而根据国人的CAST研究,作者认为160 mg起始剂量可能也是一种选择。需要注意的是,24~48小时内并不是指24小时内不能使用,而是强调脑梗死发生后如果无禁忌证应该尽早使用。但如果患者适合溶栓治疗,则仍首选溶栓,阿司匹林应在溶栓24小时后使用,目前没有证据提示在溶栓24小时内使用阿司匹林,故不推荐。    噻氯匹定、氯吡格雷和缓释双嘧达莫用于缺血性卒中的证据主要来自二级预防,迄今为止,尚无上述药物用于缺血性卒中急性期的研究,因此,指南仍然维持了2005年版的推荐:缺血性卒中急性期不推荐单独使用氯吡格雷(Ⅲ级推荐,C级证据)。同时,学术委员会呼吁尽快开始在缺血性卒中急性期应用氯吡格雷的研究。一项氯吡格雷用于急性缺血性卒中和一过性缺血发作(TIA)的研究――CASTIA正在进行,预计2008年结束,我们将拭目以待。   

     2. 联合口服抗血小板治疗    有证据表明,急性冠脉综合征患者在早期应联合使用阿司匹林与氯吡格雷,但该联合治疗方案尚未在急性缺血性卒中进行评价,此前的MATCH和CHARISMA研究只评价了联合治疗在二级预防中的疗效。其他抗血小板药物联合治疗方案在急性缺血性卒中中也尚未得到评价。因此指南仍指出:不推荐在缺血性卒中急性期联合使用抗血小板药物。   

    3. 静脉抗血小板药物    糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在冠心病介入治疗和急性冠脉综合征高危患者中应用的证据日渐丰富,但其在急性缺血性卒中的应用研究还不尽如人意。2000年的Ⅰ期剂量爬坡研究显示,在缺血性卒中发作24小时内应用阿昔单抗治疗,症状性脑出血发生率与安慰剂相似,提示安全性较好。2005年针对400例发病6小时内的缺血性卒中患者的Ⅱ期研究结果显示:阿昔单抗组患者3个月转归有改善趋势,同时症状性颅内出血也有增加趋势。阿昔单抗治疗急性缺血性卒中的Ⅲ期临床研究因出血增加已提前终止,相关数据还未发表。基于上述研究结果,2007年版指南增加了对糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的推荐:除了临床试验外,在缺血性卒中急性期不推荐静脉使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅲ级推荐,B级证据)。    综上所述,2007年版缺血性卒中急性期治疗指南仍推荐阿司匹林是目前唯一有证据的抗血小板药物。尽管指南不推荐氯吡格雷用于缺血性卒中急性期治疗,但是专家组也呼吁尽快进行相关临床试验。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂因出血发生率高而终止试验,其对某些高危人群是否有益可能是未来的研究方向。