START试验总结会暨2007外科高峰论坛会议报道

    编者按 2007年7月1日,START(STarch-Albumin Replacement Trial)研究总结会在长城脚下的公社隆重举行,来自全国各地的200多位外科专家共同见证了这一重要时刻。START试验是中国乃至全球首个大规模比较人工胶体与白蛋白对腹部外科手术预后影响的试验,该试验的完成体现了中国外科界高水平的临床科研能力,也为国家节约医疗资源,减小血资源滥用的风险提供了科学的依据。     

    START试验结果公布――6%羟乙基淀粉130/0.4(万汶)“宛若天生”    此次总结会上,北京协和医院马恩陵教授作为START试验研究组的代表,向大家报告了研究的基本情况(研究背景、研究目的、研究方案)和主要结果。      

    研究背景    外科术后并发症发生原因    外科术后并发症(吻合口漏、伤口不愈合等)的问题受到外科医生和患者的普遍关注。对于并发症发生原因,有以下两种假说:①手术创伤、失血、营养不良等造成低白蛋白血症,导致胶体渗透压降低,创面严重水肿,从而产生并发症。相应治疗对策之一是使用白蛋白,提高渗透压,从而改善微循环,促进伤口愈合。但支持此假说的临床证据不足。②创面炎症介质的释放增加毛细血管通透性,导致白蛋白漏出到组织间隙,导致胶体渗透压降低,从而引起并发症。相应治疗对策是采用人工胶体羟乙基淀粉(其特点是分子量大,漏出血管少),切实提高胶体渗透压,减轻组织间隙水肿,促进伤口的氧供和愈合。该假说得到很多研究结果的支持。    以上两种假说都认为胶体渗透压降低是并发症发生的重要环节,那么,为提高胶体渗透压,究竟白蛋白与羟乙基淀粉哪种更好呢?国际上尚无多中心、随机、大样本临床试验对其疗效和安全性进行比较。   

    白蛋白使用现状    白蛋白的临床使用由来已久,据统计,全球70%的白蛋白用在亚洲,而我国又占其中的大部分。在美国,通常使用等渗(4%或5%)白蛋白,而我国常用20%白蛋白。    1998年Cochrane荟萃分析结果发表后,白蛋白的疗效和安全性受到质疑,直接导致欧洲白蛋白的使用量直线下降。此荟萃分析比较了重症监护病房(ICU)中,低血容量、烧伤和低白蛋白血症患者的死亡率。结果显示,使用白蛋白患者的死亡率高于对照组(每100例使用白蛋白者中的死亡例数增加6例)。    2004年,SAFE研究结果又显示,ICU病人接受4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏的28天转归相似。对于创伤患者,使用4%白蛋白者的转归甚至比使用生理盐水者差。这引起了我国广大外科医生的关注,担心使用20%白蛋白是否也会出现这种情况。    国内特殊背景    在我国,很多医院仍将白蛋白作为营养(氨基酸)来源在临床使用。事实上,白蛋白的半衰期约为20天,当使用20%白蛋白时,每日需800 g才能分解出相当于1瓶(500 ml)8.5%氨基酸的氨基酸量,无论从有效性还是安全性上来说,都是不可行的。    目前,我国还正面临着白蛋白来源紧张、质量堪忧的情况。在这种情况下,将人工胶体羟乙基淀粉和白蛋白进行比较,可谓意义重大。       方案简介    研究目的    比较腹部大中型手术后患者接受6%羟乙基淀粉130/0.4(万汶)或20%白蛋白治疗,术后28天并发症的发生率及特点,从而指导术后胶体使用。   

    研究设计    该研究为多中心、随机、开放、平行对照、Ⅳ期临床研究。治疗组:羟乙基淀粉(130/0.4)静脉输注液(万汶);对照组:20%白蛋白溶液;样本量:符合方案病例数>620例(1∶ 1分组)。   

    研究人群    腹部中大型手术(胃肠肿瘤切除、肝叶切除、胰体尾切除等)后患者,符合以下条件:术前血红蛋白≥70 g/L,白蛋白≥30 g/L;术中出血量≤2000 ml。排除标准包括过敏、尿量<500 ml/d、颅内出血、肝移植、用其他胶体、肺水肿、妊娠、准备妊娠、哺乳、30天内接受其他药物研究、依从性差、术前检查有出血倾向。   

    研究流程(图1)   主要指标是术后28天内并发症(包括死亡)发生率。次要指标包括24小时液体出入量、血气、机械通气时间、ICU治疗天数和适于出院天数。      

    主要结果    START试验历时16个月(2005年6月1日入选第一例病例,2006年10月25日完成最后一例病例),由6个中心共同完成对654例病例的分析,试验最终结果尚未正式发表。此次总结会上,马恩陵教授就其主要结果作了汇报,让大家有机会先睹为快。主要结果显示:    试验组与对照组具可比性    两组人口学资料、APACHEⅡ评分(P=0.156)组间差异不显著。患者疾病组成、术前血浆白蛋白水平差异无显著性。    主要终点指标无显著差异    术后28天并发症总发生率差异无显著性。亚组分析显示,在胃肠、肝胆和胰腺亚组中,患者术后28天并发症(包括死亡)发生率组间差异也无显著性。    

    次要终点指标无显著差异    平均ICU停留时间、平均机械通气时间和适于出院的平均时间组间差异无显著性。术后体液丢失、术后尿白蛋白丢失和术后10天液体总用量组间差异无显著性。生命体征和动脉血气分析组间差异无显著性。不良反应发生率组间差异无显著性。    其他有显著差异的指标    术后胶体费用:试验组低于对照组,不足对照组的1/5。