2006 ESC稳定型心绞痛指南抗血小板药物推荐内容摘录

    抗血小板治疗始终是稳定型心绞痛患者的主要治疗方法之一,2006年,欧洲心脏病学会(ESC)发布了稳定型心绞痛诊疗指南,该指南综合诸多循证医学证据和资深心脏病学专家的意见,对该病的诊疗作了系统介绍。我们现将其中有关抗血小板药物的部分内容摘录出来介绍给大家,并特请中国人民解放军总医院李小鹰教授和上海交通大学附属瑞金医院施仲伟教授结合自己的临床体会,对这部分内容进行深入分析,以飨读者。     

    小剂量阿司匹林    大量循证医学证据表明,阿司匹林仍是防治动脉血栓形成药物治疗的基石。长期服用阿司匹林(≥75 mg/d)会不可逆抑制血小板内的环氧合酶-1(COX-1),从而抑制血栓素形成,进而起到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的最佳剂量范围为75~150 mg/d,高于或低于此剂量范围会使患者的获益减少。针对急性冠脉综合征进行的CURE研究的队列分析结果显示,与阿司匹林用量≤100 mg/d的患者相比,阿司匹林用量≥200 mg/d的患者心血管事件发生危险相对增加,提示阿司匹林的最佳剂量范围为75~150 mg/d。目前比较不同剂量阿司匹林疗效的随机研究仍然较少。     

     氯吡格雷    氯吡格雷和噻氯匹定均属于噻吩并吡啶类药物,它们均通过非竞争性抑制ADP受体起作用,其抗栓疗效和阿司匹林相当。噻氯匹定在卒中和接受经皮冠脉介入术(PCI)患者中的疗效已得到证实,但由于其可能导致粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜及其他不良反应,近年来已逐步被氯吡格雷替代。CAPRIE研究比较了氯吡格雷在稳定型心绞痛患者中的疗效,该研究包括3个样本量一致的人群(既往心肌梗死、既往卒中和既往患外周动脉疾病)。与325 mg/d阿司匹林(服用该剂量阿司匹林所产生疗效可能较75 mg/d阿司匹林差)相比,75 mg/d氯吡格雷疗效略优(每年发生心血管病的绝对危险降低0.51%,P=0.043)。亚组分析结果显示,氯吡格雷的优势仅表现在外周动脉疾病组。尽管阿司匹林剂量较大,但其所致胃肠道出血的发生率仅略高于氯吡格雷(治疗1.9年后出血率为2.66%对1.99%)。由于该研究中阿司匹林的剂量(325 mg/d)并非其最佳剂量,因此氯吡格雷的疗效优势可能被高估。CAPRIE研究未纳入不耐受阿司匹林的患者,因此没有与安慰剂相比时氯吡格雷导致消化道出血发生率的数据。氯吡格雷价格高于阿司匹林,对不耐受阿司匹林且动脉血栓发生危险显著增高的患者可考虑使用。冠脉支架置入或急性冠脉综合征患者早期需联合使用阿司匹林和氯吡格雷,但目前这种联合治疗并不适用于稳定型心绞痛患者。此外,氯吡格雷会增加接受冠脉搭桥术患者的出血发生率。   

    另一个引起广泛争议的问题是,氯吡格雷抗血小板时的疗效差异是药物之间的相互作用引起的,导致这种现象的原因在于,氯吡格雷是通过CYP3A4介导的代谢过程转化为活性产物的。Lau等的研究显示,阿托伐他汀对氯吡格雷抗血小板聚集的功能具有剂量依赖性的抑制作用,而普伐他汀则无类似作用。该研究还显示,部分抑制(红霉素、醋竹桃霉素)或诱导(利福平)CYP3A4活性的抗生素与氯吡格雷之间可发生相互作用。另一项研究显示,氯吡格雷与小剂量阿托伐他汀(10 mg/d)间无相互作用。关于亲脂性他汀类药物(阿托伐他汀、辛伐他汀或氟伐他汀)是否能削弱接受PCI的患者服用300 mg负荷剂量氯吡格雷的疗效问题,目前研究结论各不相同。阿托伐他汀或辛伐他汀对600 mg负荷剂量氯吡格雷的疗效无影响。观察性回顾性定群研究未发现氯吡格雷和他汀类药物联合治疗对患者的转归会产生影响,但目前尚无设计良好的前瞻性研究结果证实这一结论。大型注册研究GRACE研究证实,对服用氯吡格雷的患者联合使用他汀类药物会使他们获得额外益处。由此可知,文献对于氯吡格雷和他汀类药物联合应用时疗效的结果并不一致,目前对亲脂性他汀类药物和氯吡格雷联合治疗的相互作用还不清楚。     

    双嘧达莫    双嘧达莫的抗栓作用弱,且其冠脉窃血作用将加重患者的缺血症状,因此不推荐用于稳定型心绞痛患者的抗栓治疗。     

    阿司匹林抵抗    人们对“阿司匹林抵抗”相关问题进行许多讨论,但这种定义本身是错误的。“阿司匹林抵抗”可被描述为“尽管进行了治疗但仍发生了心血管事件(治疗失败)”,或“通过各种实验室检查确定患者对阿司匹林的药理作用有抵抗”。目前尚无诊断“阿司匹林抵抗”的金标准。在对“抵抗”下结论并找到合适处理方法之前,还需进行更多研究,因此目前这种“抵抗”仍仅是一个研究领域的问题,目的是探索如何对阿司匹林治疗反应不佳的患者进行检测和处理。同样,“氯吡格雷抵抗”问题也浮出水面,但人们也尚不知如何处理。