肠内营养在克罗恩病治疗中的作用

    克罗恩病(CD)患者多数伴有营养不良,特别是小肠型CD患者。营养不良可影响青少年患者的生长发育,造成不良后果。肠内营养(EN)在CD治疗中可以有效改善患者的营养状态,诱导CD的缓解和延长缓解期,在儿童CD甚至可以充当主要的治疗措施,并且不影响青少年的生长发育。     

    EN可改善患者营养状态    Newby等分析发现,由于摄入不足、吸收不良、肠道丢失、代谢率升高及药物影响等原因,CD患者与溃疡性结肠炎患者相比,更易出现不同程度的营养缺乏。CD患者中体重下降、低蛋白血症、铁缺乏、维生素B12缺乏、叶酸缺乏、钙和维生素D缺乏等的估计发生率更高。    通过调整EN制剂的量及成份可以达到改善营养状态的目的。除补充所需的能量,EN还能补充特殊患者的微量元素和维生素缺乏。例如,为骨质疏松症患者补充钙剂、维生素D,为接受甲氨蝶呤或磺胺类药物治疗的患者补充叶酸,为瘘管形成或蛋白丢失性肠病患者补充锌。     

    EN可诱导CD的缓解和延长缓解期    Terrin等的前瞻性研究表明,儿童CD患者接受EN或糖皮质激素后,缓解率相近,分别为86.5%和 90%。在成人患者中,EN诱导CD的总体缓解率约60%,高于安慰剂组的18%~42%。    EN不仅可以诱导CD的缓解,还可以延长缓解期,减少并发症的发生。Esaki等观察了40例因并发症而接受手术治疗的CD患者,EN组术后5年的复发率为46%,而非EN组术后5年的复发率高达75%(P<0.017)。日本一项为期33个月的多中心研究表明,289例CD患者通过家庭EN每日摄入热量高于900 kcal,其缓解率为63%,而对照组(50例患者)的缓解率为47 %(P<0.05)。 故推荐将家庭EN作为维持缓解期的一种治疗方法,Fukuda等建议,每4个月实行为期1个月的EN,于每周夜间实施4~5次管饲。     

    EN配方与疗效有关    在不同EN配方中,整蛋白制剂、多肽制剂和氨基酸制剂,对CD的缓解率相当。整蛋白制剂与要素膳治疗的缓解率分别为61.7%和64.7%。短肽类制剂与要素膳治疗的缓解率分别为62%和65.3%。    EN制剂中脂肪的类型对于疗效有重要影响。Gassull等将62例活动期CD患者随机分为3组,分别接受4周的非要素型饮食Ⅰ(1000 kcal含35 g脂肪,其中油酸79%、亚油酸6.5%)、非要素型饮食Ⅱ(亚油酸45%、油酸28%,其他成分同非要素型饮食Ⅰ)或1 mg?kg-1?d-1的糖皮质激素治疗,三组患者的缓解率分别为20%、52%及79%。比较前两组,EN中脂肪组成的差别对疗效产生了显著影响。     

    EN对儿童患者尤其有效    目前认为EN是少儿CD的主要治疗措施。前文已经提过,儿童CD患者接受EN治疗后的效果与接受糖皮质激素相近。Sanderson等发现,经过6周的EN治疗,约50%的患儿肠道通透性恢复至正常水平,而且结肠镜下可见到患儿的肠道病变改善。患儿的血沉、C反应蛋白水平在EN治疗开始后第3天即有迅速下降,而营养指标的改善在治疗后2周才出现,表明肠道炎症状态的改变并非营养状态改善的结果。肠上皮细胞在炎症前细胞因子IL-1β刺激后可产生IL-6和IL-8。将肠内营养液与IL-1β同时加入培养基中,IL-6和IL-8的产生受到明显抑制。    Fernandez-Banares等的荟萃分析显示,CD的总体缓解率在完全EN组为57.7%,在糖皮质激素治疗组为79.4%。要素膳与糖皮质激素治疗的缓解率,分别为62%和79.5%。多肽类制剂与糖皮质激素治疗的缓解率分别为54.4%和78.4%。对成人CD,EN的疗效不及糖皮质激素。因此,不推荐EN作为成人急性期CD的主要治疗方法。   

    总之,EN可以诱导CD缓解并延长缓解期,在CD的综合治疗中占有重要的地位。作为儿童CD的主要治疗方法,EN的疗效与糖皮质激素相近,但没有药物相关的不良反应,可以有效地维持患者的营养状态,不影响患儿的生长发育。对于成人患者,EN的疗效与其脂肪组成有关,但总体疗效不如糖皮质激素。