他汀类药物:脑卒中防治的新焦点

    2007年美国国际卒中会议于2月7-9日在加利福尼亚州旧金山市隆重召开,来自世界各地的4000余名卒中相关专家学者出席了此次盛会。详细报道见本期C1-C3版。       在心血管病的防治中,他汀类药物已经成为不可替代的角色。然而,在脑卒中防治中,他汀类药物一直若即若离。直到2006年,SPARCL试验结果公布,再次燃起了神经科医生对他汀使用的热情。    SPARCL研究显示,发病6个月内的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)患者,每天使用80 mg阿托伐他汀,可以使再发卒中降低16%。这个划时代的研究揭开了卒中二级预防的新序幕,预示神经科他汀时代的真正到来。但是,还有许多尚待解决的问题。本届国际卒中会议对这些问题作了充分讨论,成为此次会议的焦点话题之一。     

    他汀是否增加脑出血?    SPARCL研究提示,阿托伐他汀治疗可使再发卒中减少16%(P=0.03),缺血性卒中下降22%(P=0.01),但同时发现出血性卒中显著升高(P=0.02)。作为SPARCL的主要研究者,Goldstein教授在大会就相关问题作了进一步分析。    他指出,在全部入选病例中,88例既往有过脑出血病史。多因素分析发现,造成出血性卒中增加的有意义因素包括既往脑出血史(OR=6.17,P<0.001)、男性(OR=1.6,P=0.04)、高血压史(OR=1.56,P=0.06)和年龄增加(OR=1.4,P=0.001)。一个有趣的发现是,入组时和治疗结束时的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平与出血性卒中增加不相关。除此之外,不相关的因素还包括发病时间、糖尿病、吸烟、测定血压值和使用抗栓药物。      颈动脉粥样硬化患者他汀疗效更佳    颈动脉粥样硬化是脑卒中的危险因素和发病基础,LDL-C升高是颈动脉粥样硬化的发病条件,他汀治疗应该可以减缓和逆转颈动脉粥样硬化。    在SPARCL所有4731例患者中,合并颈动脉粥样硬化性狭窄的患者1007例,无颈动脉狭窄的患者3724例。结果发现,无论是脑血管事件、心血管事件还是血管性死亡,在颈动脉狭窄组都显示他汀类药物具有更好的效果,发生率降低33%(P=0.02),所有心血管事件下降42%(P<0.001),颈动脉内膜剥脱术下降56%(P=006)。     

    用新统计参数分析他汀预防效果    新统计方法的应用是近年来临床流行病学研究的趋势。研究者应用疾病调整生命年(Disability Adjusted Life Years,DALY)对SPARCL等卒中预防试验进行了评价。    SPARCL试验显示,每治疗100例患者,可以减少6.74例非致死性卒中,7.95例非致死性心肌梗死和4.08例血管性死亡。每获得1个DALY,所需治疗例数(NNT)是13.1。     

    他汀促进卒中后脑重构    来自底特律Ford医院的Chopp教授,在大会上报告了他汀对实验性缺血性卒中脑结构和功能影响的研究,提出在脑缺血后使用他汀类药物可以使脑发生重构,主要通过以下四个途径:①新生血管生成;②促进神经元生成;③促使神经元迁移;④促使突触重塑。这些成果可能进一步促进在卒中急性期使用他汀类药物。      他汀从预防到急性期治疗    与上述脑重构研究的结论相似,很多研究均表明,他汀类药物不仅可以预防脑卒中,还可以在卒中急性期治疗中发挥作用。    动物实验显示,阿托伐他汀治疗的动物,在停止他汀治疗后,脑梗死面积扩大。临床研究也发现,在发病前停用他汀治疗的患者,其神经恶化的比例和不良预后较不停用者增加。本次大会报告的静脉瑞舒伐他汀临床研究初步结果,同样发现有效的趋势。这些研究把他汀应用从预防卒中向治疗卒中推动了一大步。