胰腺癌合并胆管结石一例

    病例摘要 　　患者女性,79岁,因“反复中上腹痛10月,加重伴腰背放射痛3月余”入院。

    病史 患者于2006年12月无明显诱因出现中上腹钝痛,夜间及餐后加重,屈膝卧位缓解,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无胸闷、气急,无巩膜黄染,无尿黄。外院查血淀粉酶及B超后诊断为急性胆源性胰腺炎,给予对症治疗后好转,2007年1月行胆囊切除术。 　2007年2月患者再次出现中上腹隐痛,未予重视。2007年7月患者疼痛加剧,并伴有腰背部放射痛,外院计算机扫描体层摄影(CT)提示胆结石、胆总管扩张、胰腺炎,诊断为急性胰腺炎。给予对症治疗后症状缓解,但仍有隐痛。2007年10月12日因中上腹剧痛伴腰背放射痛到我院就诊,并收入院。  患者自发病以来精神、饮食差,大小便正常,体重减轻10公斤。既往有糖尿病病史3年。

　入院检查 查体提示,除右上腹轻压痛外无明显阳性体征。入院后查血、尿、便常规及便隐血、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、肝功能、血清淀粉酶、乙型肝炎病毒血清免疫学检查、胃肠癌抗原(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)及甲胎蛋白(AFP),除血糖9.6 mmol/L外,其余均正常。

    诊治经过 入院后给予患者山莨菪碱肌注,但疼痛仍不能缓解。2007年10月15日,在我院行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)与取石手术(图2,3),术中取出结石数枚。术后3h、24h血清淀粉酶及血常规均正常,但患者腹痛一直未缓解,夜间及餐后疼痛加重,并伴有明显腰背部放射痛。无寒战、发热,无恶心、呕吐,无皮肤及巩膜黄染等症状,肌注盐酸哌替啶后腹痛仅缓解3h左右,复查胰腺CT,提示胰头颈癌(图4)。

   诊断:胰腺癌。

   分析讨论  　胰腺癌合并胆管结石的诊断难点　胰腺癌进展快、死亡率高,且临床缺乏特异性表现。首发症状多为腹痛、消瘦、纳差等,常被误诊为胃炎、胃溃疡、胆石症及胆囊炎等疾病,其误诊率可高达57.1%。缺乏早期特异的临床症状和敏感的检查手段是难以早期确诊的主要原因,大多数患者在得到确诊时已属晚期或存在转移。当胰腺癌合并有胆总管结石,临床上以急性胰腺炎为首发症状时,诊断就更为困难,易被临床医生忽略。

    在急性胰腺炎的病因中,急性胆源性胰腺炎约占40%~60%。但有研究发现,极少部分急性胰腺炎是由早期胰腺癌引起的,其机制可能是胰腺癌阻塞胰管,也可能是胰腺癌细胞分泌纤维蛋白溶酶原活化酶激活胰蛋白酶原或其他原因所致。

  　本病例特点 该患者存在反复胰腺炎发作,并伴有胆总管结石,极易诊断为胆源性胰腺炎。此外,急性胰腺炎时周围渗出与早期胰腺癌的CT表现也很难鉴别,因此,给诊断带来巨大困难。

  　患者病程中无阵发性胆绞痛表现,无发热,无黄疸,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)等均正常,因此,诊断胆源性胰腺炎的证据不充分。而高龄、进行性腹痛伴腰背部疼痛、使用解痉药后疼痛不能缓解、明显消瘦、伴有糖尿病及精神抑郁等情况提示胰腺癌的可能。患者于2007年7月行CT检查时,尚无明显胰腺癌迹象,10月份复查胰腺CT则见3×4cm的胰头颈部包块,这说明胰腺癌进展极其迅速,但缺乏敏感的早期影像学诊断手段。

   　经验总结 结合本病例,当患者出现下列情况时,临床医生需格外注意:(1)近期不明原因的体重下降或黄疸;(2)不明原因的上腹部疼痛伴或不伴腰背部疼痛,进行性加重,解痉药不能缓解;(3)无糖尿病家族史,近期突然出现糖尿病者;(4)反复发作不明原因的急性胰腺炎。胰腺癌合并胆总管结石在临床少见但不罕见,以往出现类似情况或症状不典型时,是否存在漏诊情况,值得大家深思。当存在以上情况时,尤其是老年人,即使存在胆总管结石等可能引起急性胰腺炎或腹痛症状的情况,仍须考虑是否存在壶腹占位或胰腺癌的可能。在取石时,应该仔细观察十二指肠乳头周围情况,必要时可行胰管造影或者密切随访,同时复查胰腺CT或磁共振成像(MRI)。对于老年患者,只要保持对胰腺癌的高度警惕性,就能最大限度地减少误诊和漏诊,做到早诊断,早治疗。