上海中山医院212例心脏移植病例评析

    在国外,心脏移植已成为终末期心衰的常规治疗手段之一。我国自上世纪90年代以来先后在30多家医院开展了心脏移植术。我院至今共完成212例心脏移植,年移植量达45例以上,临床疗效优良,目前该项手术已步入规范化、常规化之路。

    受体选择  各种常规治疗无效的终末期心衰均为心脏移植的适应证,具体包括心肌病、冠心病、瓣膜病、复杂心血管畸形、无转移灶的原发性心脏恶性肿瘤和心脏移植物动脉硬化。目前我院心脏移植仍以心肌病为主(86.5%),冠心病占6.4%(有逐年增加趋势),瓣膜病和其他疾病分别占2.1%和5.0%。受体选择的禁忌证包括固定性肺动脉高压(肺血管阻力>8 Wood单位)、活动性感染、恶性肿瘤、严重肝肾功能损害等。以下情况需谨慎处理但非移植禁忌:2型糖尿病、高龄(>65岁)、群体反应性抗体(PRA)>20%和体重>100 kg等。

    心脏保护  　供体选择与受体血型一致,体重差异应<30%。采用改良St.Thomas液500 ml结合UW液1000~2000 ml保存心脏,可安全保存6~8小时。心脏获取过程中注意肝素化、迅速心脏减压、减少热缺血时间,并尽可能保留足够长度的上腔静脉。供体心脏取得后,进一步检查是否存在卵圆孔未闭或冠脉病变,若存在病变应在移植前予以纠正。 ???? ????术式选择 ????　　原位心脏移植目前有三种手术吻合法:双房法(Stanford标准法)、双腔静脉法和全心法。双腔静脉法是国际上的发展趋势,可保持完整右房形态,术后并发三尖瓣反流、心律失常的几率较低。我院89.6%的病例采用双腔静脉吻合技术,在技术熟练的条件下,该术式的用时(目前我院平均为41.5分钟)接近双房法,心脏缺血时间甚至更短。

    术后处理 　右心衰竭、急性排斥反应和感染是术后主要的并发症和死因。 　右心衰竭 多发生于心脏保护不良或肺动脉高压者。临床表现为术后少尿、中心静脉压持续升高、血压不高。预防措施包括心脏获取时加强心肌保护,术后经肺动脉给予前列腺素E 10~30 ng/(kg?min),气管导管内给予一氧化氮(NO),并适当应用正性肌力药物,加强利尿,必要时行血液透析或体外膜肺氧合(ECMO)支持治疗。

 　急性排斥反应 排斥反应的预防及维持可采用四联方案:达利珠单抗(或巴利昔单抗)+环孢素A(或他克莫司)+霉酚酸酯+激素。血清环孢素A谷浓度维持于200~300 μg/L时,急性排斥反应发生率较低(每年0.05次/患者)。一旦怀疑出现排斥反应,应采用甲基强的松龙冲击或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)溶细胞疗法。感染 由于目前的抗排斥药物多针对细胞免疫,因而移植术后的病毒感染尤须重视,其中肺部感染最为多见。临床上往往起病特征不明显,但短期迅速恶化,并发糖尿病者更为明显。术前的病毒性疾病要引起重视,预防性抗病毒药物需用满3个月,活动性肝炎需长期服用拉米夫定以抑制病毒复制。重症真菌感染的死亡率高,常为肺部感染或败血症,可综合应用伏立康唑、丙种球蛋白,部分需减少抗排斥药物的剂量。

    移植疗效   我院移植成功率达98.0%,1年和3年生存率分别为90.8%和83.0%,生存时间最长者超过7年。生存者心功能改善明显,90%心功能恢复至Ⅰ~Ⅱ级,近20%恢复全日制工作,仅5%因并发症入院治疗。 前景展望心脏移植在我国具有十分广阔的市场与发展前景。但与发达国家比较,我国尚存差距:①缺乏重危病例的支持系统,如心室辅助装置、人工心脏等,降低了危重病例抢救成功率;②缺乏合理的器官共享系统,使供体器官应用到人类白细胞抗原(HLA)最匹配的受体内。此外,移植的远期疗效受限于心脏移植物动脉硬化的情况,新型有效的药物有待进一步开发。