类风湿性关节炎提倡早期手术

【 2004-04-07 发布】　临床报道

目前，国内对类风湿性关节炎，尤其是早期类风湿性关节炎的治疗，基本仍采取药物保守治疗，忽略甚至不了解手术治疗。近日，记者采访了南京市第一医院副院长、骨科主任王黎明教授，王黎明的观点则是：类风湿性关节炎应提倡早期行滑膜切除术，因能阻止局部病变进展，减轻全身其他器官受累的程度。

　　王黎明教授说，目前类风湿关节炎病因尚不完全清楚，但普遍的观点认为，滑膜在类风湿关节炎疾病过程中起关键作用。滑膜是关节内最先受侵犯的组织，病变最初局限在关节滑膜区域，其他损害均继发于滑膜病变。异常增生的滑膜组织侵蚀周围肌腱、韧带、软骨及骨，造成关节进行性破坏、畸形，最终出现不同程度的功能障碍，对健康、生活质量构成严重威胁。手术就是要直接切除极度增生的滑膜组织，消除恶性循环，阻止炎症的发展。同时由于术中清除了病变的滑膜组织、骨刺及被破坏的关节内结构等机械性阻挡关节活动的因素，有助于术后关节活动度的增加，能有效防止关节畸形的进一步发展。滑膜切除后，关节周围的肌肉、韧带等软组织得到了保存，病人能获得稳定的关节。此外，因手术清除了病变滑膜，去除了类风湿因子攻击的靶器官，减少了关节内致病因子释放进入血循环，有利于全身病情的改善。同时使抗类风湿药物更集中作用于全身其他关节，一定程度上减轻了疾病的发展。

　　早期的手术治疗方法主要是滑膜切除术。滑膜切除术的方法包括：开发性滑膜切除术、关节镜下滑膜切除、放射性药物非手术滑膜切除。开放性滑膜切除方法是常规皮肤切开，暴露关节腔，此时可以看到滑膜大量生长并且肥厚，呈紫红色，软骨面变薄并有轻度侵蚀，而关节内其他结构基本完整。用手术钳清除滑膜，一定要清除干净，否则容易复发，同时又要做到尽量减少对正常组织的损伤。譬如说，软骨不
能在空气中暴露很长时间，要不停地用盐水湿敷，以防止软骨受损。最后沿软骨边缘用电刀烧灼一圈，以防止病变的继续发展；对有关节软骨破坏缺损的地方，需要行钻孔术，以期将来能长出新的软骨进行修复缺损。术后下地活动的时间应晚一些，但早期应该进行关节的持续被动活动器锻炼。

　　关节镜手术以膝关节为例，在膝关节前髌骨附近开3～4个、每个小于0.5cm的切口，用特殊的器械穿进关节内，通过微型摄像系统将关节内的结构用图象传输到显像荧屏，这样能清晰、精确地了解关节内各结构的情况，针对具体的损伤和病变进行准确治疗。一般采用一种叫刨刀的手术器械进行滑膜切除，但不能做到切除的同时进行止血，术后容易发生关节内出血和积血。为了克服以上不足，最好采用钬激光和等离子仪，因其具有切除彻底、止血好、创伤小、复发率低、恢复快等优点。将钬激光应用于关节镜下手术的单位除南京第一医院外，只有3家。

　　在类风湿性关节炎的早期，可以在关节镜下进行滑膜切除术。镜下手术的效果等同于或优于传统的大切口开放手术。关节镜能比较容易地切除关节后部的滑膜，又不容易损伤关节内其他结构，具有创伤小，术后恢复快等优越性。术后不用外固定，关节给予持续被动活动，可减少术后关节粘连，有利于软骨修复和关节功能改善。

　　王黎明说，类风湿性关节炎患者凡出现以下症状的一种，均应行手术治疗：一、经严格系统的内科药物治疗6个月，仍有滑膜肥厚及关节肿胀；二、间歇性或持续性关节肿胀，临床上可触及肥厚的滑膜，出现轻度的关节畸形；三、X线片显示关节骨质有早期破坏表现。

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