创新心脏瓣膜手术径路

在形式多样的微创术中，胸骨上段小切口心脏瓣膜手术以其术野显露好、安全性高、不增加手术和体外循环难度等优点受到青睐。日前，前往江苏省中医院心胸外科，专访了率先在国内开展胸骨上段小切口心脏瓣膜手术的陈振强教授。

陈振强说，微创心脏手术在国内外研究的焦点在于如何通过尽可能小的软组织和骨骼的损伤，在不增加手术难度的情况下完成手术，因此微创心脏手术不应只是具有一个小切口，而应同时兼顾不增加手术和体外循环的难度、良好的手术野暴露、保证良好的胸骨稳定性三方面。

他指出，微创心脏瓣膜手术径路创新在于胸壁切口、心脏切口和体外循环插管位置的变化。近几年，国内外已有较多的微创心脏手术的报道，包括右侧胸壁（右腋下）小切口、胸骨旁小切口、胸骨下段小切口和电视胸腔镜辅助的手术以及机器人手术等。这些报道主要集中于单个瓣膜病变（二尖瓣）的手术，仅个别报道用于双瓣膜病变。这些手术因无法兼顾以上三点，故只在一定程度上达到了微创的目的，特别是在不增加手术难度和体外循环难度方面不能令人满意。而且，当一些微创小切口手术发生困难和意外时，改变术式非常困难，增加了这类手术的风险性。

微创胸骨上段小切口多瓣膜手术具有以下优点：第一、手术径路方向相同于常规正中切口，体外循环插管方式亦相同，只是将上、下腔插管位置略做调整，操作方向、顺序均相同，易于掌握。第二、术野暴露充分，进行二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣手术显露良好，不增加手术难度，不同点只是二尖瓣手术常规行房间隔加左房顶切口，并给予适当的牵开显露。第三、能方便的延长切口，甚至可改成常规胸骨正中切口，对术中出现的意外情况能及时处理。第四、仅切开部分上段胸骨，胸骨缝合固定更稳定，胸廓稳定性好，术后疼痛轻微，患者咳痰及深呼吸锻炼易于配合，恢复快。第五、切口损伤小，术后渗出血明显减少，局部美容效果好，病人满意。

手术时，患者除放置常规监护导线外，尚需放置固定胸外除颤软电极片、食道超声探头。皮肤切口上端起自胸骨角，下端至第3肋间隙（单纯主动脉瓣）或第4肋间隙（二尖瓣手术或双瓣膜手术）水平。沿胸骨正中切开皮肤、皮下组织，自上而下锯开胸骨至第3或4肋间隙后向右侧锯开胸骨至肋间隙，使胸骨切口呈“J”形，用小号胸骨撑开器撑开胸骨，切开心包并悬吊，该切口可显露升主动脉及根部、上腔静脉、右心耳及部分右房和左房顶部。建立体外循环，常规主动脉插管，上腔静脉管采用28F直角插管，插在上腔静脉上；下腔静脉管选用30F左右直管，插在右心耳下方。在并列循环心脏缩小后放置下腔静脉阻断带，左房引流管可选用儿童左房引流管从主动脉切口或者右房的手术切口放入，亦可常规放置在左上肺静脉处引流。阻断主动脉，主动脉根部灌入4℃心脏停跳液，心包腔内倒入冰水降温，心脏停跳。

主动脉瓣手术为常规主动脉根部径路。三尖瓣手术可在开放主动脉、心脏复跳后进行。注重左心系统排气，左房排气在缝合左房顶和房间隔切口打结前，请麻醉师膨肺排气，左室排气通过主动脉根部冷停跳管持续负压吸引排气，并通过食管超声了解心脏排气情况。若需要心脏除颤，通过预置好的胸外除颤电极片完成。右起搏导线和心包纵隔引流管的安置在辅助循环情况下便于操作。术后带气管插管进入ICU。

迄今为止，陈振强教授等人已采用胸骨上段小切口术式在常规体外循环下为28例患者进行了心脏瓣膜手术，包括主动脉瓣和二尖瓣双瓣膜替换术14例，二尖瓣替换术7例，二尖瓣成形1例，主动脉瓣替换术6例，其中9例还同时行三尖瓣Devaga成形术。平均主动脉阻断时间72.6±15.3min，平均体外循环时间93.2±16.6min，平均ICU时间22.6±4.6h，平均住院日为12.1±1.8d，术后死亡率为零。