PSA在预测前列腺癌根治术后进展中的作用

在本届ＡＵＡ年会上，前列腺特异性抗原（ＰＳＡ）在预测前列腺癌根治术后进展中的作用受到与会者关注，并被大会列入继续教育的重要内容。以下对其进行摘要报道。

前列腺癌经首次治疗后，监测肿瘤存在、复发或进展最敏感的方法是对血清ＰＳＡ的纵向监测。前列腺癌根治术后无瘤状态的金标准是ＰＳＡ为零。

    ＰＳＡ下降

由于血清中的ＰＳＡ几乎全部是由前列腺上皮细胞产生的，前列腺癌根治术切除了全部前列腺组织，所以大家普遍认为，如果肿瘤被根治，那么血清中ＰＳＡ会在１个月内下降为零。

前列腺癌术后患者血清中ＰＳＡ的半衰期为３３小时。据此计算，如果１例患者术前ＰＳＡ为２０ ｎｇ／ｍｌ，那么术后１２天就应该检测不到ＰＳＡ；术前若为１０ ｎｇ／ｍｌ，则需要１０天；术前若为４ ｎｇ／ｍｌ，则需要８天。如果应用超敏感的检测方法，前列腺癌根治术治愈患者ＰＳＡ达到低点需要３个月。

    生化失败的定义

“可检测到的”ＰＳＡ水平因检测方法不同而异，每种检测方法都有残余肿瘤检测阈值（ＲＣＤＬ），该阈值可以判断前列腺切除术后多高的ＰＳＡ水平预示着ＰＳＡ会进一步升高。在最初的ＰＳＡ检测方法中，ＲＣＤＬ是０．４ ｎｇ／ｍｌ，即如果前列腺癌根治术后患者ＰＳＡ达到０．４ ｎｇ／ｍｌ，肿瘤都会继续进展。最近一些第二代及第三代超敏感检测方法，使ＲＣＤＬ更低，现已证实，与传统检测方法相比，这些方法可以提前６～１８个月发现肿瘤复发。一项处于研究阶段的检测方法，可以检测到０．０００１ ｎｇ／ｍｌ的ＰＳＡ，该方法的ＲＣＤＬ是８ ｐｇ／ｍｌ，可比传统检测方法早２２．５个月发现肿瘤复发。必须注意，前列腺癌根治术后生化失败并不等同于疾病相关性并发症发生率和病死率。低ＰＳＡ值的临床意义目前还不清楚，采用超敏感的检测方法所得到的一系列ＰＳＡ数值的最大作用是，建立一个早期动态的ＰＳＡ档案，以便更好地反映疾病活动性，特别是初次根治性治疗后前列腺癌的进展情况。单次或者说静止ＰＳＡ检测的意义有限。动态的ＰＳＡ指标（比如倍增时间、半衰期或者是升高速度）能够更好地反映生物学特性，早期掌握ＰＳＡ水平动态变化特点，可以更好地选择进一步治疗方案。

Ｌａｎｇｅ等指出，前列腺癌根治术后３～６个月的患者，如果ＰＳＡ水平大于０．４ ｎｇ／ｍｌ，提示存在进一步的生化进展，６～４９个月后表现出临床症状。Ｐａｒｔｉｎ等随访了５１例前列腺癌根治术后ＰＳＡ升高的患者，３１％最后发展成为局部复发癌，６９％发生远处转移。Ｉｓｅｌｉｎ等报告，１２００多例经会阴前列腺癌根治术患者在死亡前５～１２年，已有ＰＳＡ升高。这些研究结果表明，大多数预期寿命较长的患者，如果术后出现生化复发，几乎都会出现临床复发症状。

    生化失败发生率

Ｔ１－Ｔ２期前列腺癌接受根治术后生化复发率为２７％～５３％。一些前列腺癌根治术的研究报告了术后ＰＳＡ复发的１０年数据。这些研究共纳入７０００多例患者，术后ＰＳＡ无进展率为４７％～７７％。Ｐｏｕｎｄ等报告，Ｔ１－Ｔ２期前列腺癌术后患者１０年ＰＳＡ复发率为１８％，临床局部复发率为８％，远处转移发生率为９％，总的１０年复发率为３２％。前列腺癌根治术后ＰＳＡ复发的中位时间变化较大，由不同的Ｇｌｅａｓｏｎ分级以及复发的位置决定。总体来说，前列腺癌根治术后从生化失败发展到临床复发癌平均时间是８年。

    对生化复发的评估

目前，对于前列腺癌根治术后生化失败患者的评估和治疗还没有最佳标准。详细追问病史和体检是必要的，尤其要注意那些食欲差、体重减轻以及骨痛的病人。直肠指诊能够用于诊断可以触及肿物的局部复发病例。同时要注意从前列腺癌根治术到ＰＳＡ复发之间的时间长短。动态ＰＳＡ指标以及计算出的ＰＳＡ速度和倍增时间也很有用。目前认为，前列腺酸性磷酸酶（ＰＡＰ）作用有限，但最近，ＰＡＰ被认为是前列腺癌根治术后生化失败的另一独立预测因素，尽管其不能预测分期以及周围其他器官的情况。放射性核素骨扫描检查可用于确定有无骨转移，然而检查时间的确定还存在争论。

Ｐｒｏｔｈｉ等认为，在前列腺癌根治术后生化失败中，ＰＳＡ倍增时间代表原发肿瘤的生物侵袭力，而从前列腺癌根治术后到检测出ＰＳＡ的时间间隔则反映了根治性手术后肿瘤残余的程度。

区分前列腺癌根治术后局部复发还是远处转移的最好方法是结合病理数据和ＰＳＡ数据综合分析（表１）。

表１区分根治性前列腺癌切除术后局部复发和转移的指标

应用经直肠超声引导下吻合口活检来评价前列腺癌根治术后生化失败一直存在争论。当然，大多数泌尿外科医师都会在ＰＳＡ升高后对可触及的包块进行活检。然而，大多数术后病人肛诊是正常的。

据报道在肛诊未见异常但有证据表明生化复发的病人中，有４２％经活检证实局部复发而在没有检测出ＰＳＡ的术后患者中没有活检阳性的报告。需要注意的是，由于复发肿瘤的体积很小，活检不容易取到肿瘤组织，所以需要多点取材。利用超声多普勒检查可以提高术后活检的准确性。在证实有肿瘤复发并应用补救放疗使ＰＳＡ下降的患者中，有些能活检证实肿瘤复发，有些则未发现，这些研究强调存在活检漏诊的情况。

Ｃａｐｒｏｍａｄ ｐｅｎｄｅｔｉｄｅ 是一种放射性标记的前列腺膜抗原（ＰＳＭＡ）特异性抗体。美国食品与药物管理局（ＦＤＡ）已批准将其应用于那些前列腺癌根治术后ＰＳＡ升高而通过传统的影像学方法没有发现复发部位的患者。尽管Ｃａｐｒｏｍａｄ ｐｅｎｄｅｔｉｄｅ可以比较准确地发现前列腺窝处的肿瘤复发，但其实用性依赖于使用者并受到敏感性（８３％）及特异性（８２％）的限制。