医疗体制改革：不要完全排斥非国有和市场化

在最近上海召开的中外医院CEO峰会上，医疗体制改革，特别是民办医院和非营利医院的定位问题一再引起了热烈的讨论。由于多年来有关医疗市场化的主张往往不知所云，一些反对的意见也未免无的放矢，替代的思路更可能是南辕北辙。某些主管部门的人士以公益或非营利为由反对其所理解的“市场化”，又以反对市场化为由反对其所理解的“产权改革” 或非国有化。既反对市场化，又反对非国有化的结果，是继续维持“国有”医院的特殊垄断地位，更为财政投入乃至社保定点上的歧视性政策提供了依据。但是医改不能单纯孤立地从行业本位的观点出发，因此需要政府综合部门的强力介入以及公众的广泛参与。而在一些基础的概念上，首先就大有澄清的必要。

首先，市场化不等于暴利化，非国有化也不等于私有化。暴利并非市场化所致，服务低劣和短缺更不是市场化的必然。恰恰相反，持续性存在的暴利、服务低劣和短缺通常是垄断的结果。不同地区和行业的改革经验反复证明，越是市场化的领域，就越是能够适应社会需求，也越是在长期上趋于社会平均利润。

只要市场充分开放竞争，则营利性医院的价格并不会超出合理水平。如果市场没有开放竞争，哪怕是非营利医院，其软预算约束下的“成本”也必将失去控制。当前医疗服务市场上出现的“看病贵”、“看病难”等现象，根源并不在于初露头角的市场化因素，而恰恰在于市场的垄断。

在中国，医疗领域是计划经济的最后堡垒之一。纵使是国立医院，也不能等同于国有企业。不能简单套用国有企业的改革思路来改革“国有”医院，采取“一卖了之”的“产权改革”更是一个误区。非国有化的同时，也要注重非营利化。国外通常所谓的私立医院并非私有企业，而是非营利组织。这种私立医院与私有企业的差别，也许要比私有企业与国有企业的差别还要大。　　

其次，非营利化与非国有化并不矛盾。非营利医院并不一定要由政府来办。事实上由于欠缺有效的治理结构，“国有”医院也未必能够保证其公益性。虽然就医都是人命关天的事情，但除非战争或严重自然灾害等紧急状态下，人们只要有足够的钱，就并不会缺医少药。至于钱从哪里来？除了个人积累、社会保障之外，通过重组盘活资产存量，以变现收入补充经费流量，也是一种便捷可行的路径。

而在政府投入总量有限的条件下，应适当减少高端供给，大力增加低端供给，政府的重点在于保证全社会的普遍国民待遇和基本医疗服务。医疗高端市场可以让位于民办医院包括营利性医院。

再次，非营利化与市场化也无矛盾。非营利组织仍然可以而且有必要面对市场选择。非营利化是从主体内部构造的角度来说的，市场化是从主体外部关系的角度来说的。非营利医院之于患者，不同档次的医疗服务，按质论价，这也是一种市场化。如果严格按照市场法则，固然是有钱才能看得起病，花更多的钱才能享受更好的医疗服务，这似乎不近人情。但是，让穷人享受与富人同等的医疗服务，并不现实；要把这个义务强加给医院，更是匪夷所思。

假如政府要扶助弱势群体，也应更多采取补贴个人的方式而不是补贴医院，更不一定要直接举办医院或者限制指定医院。这样才能增加患者的选择余地，促进医疗市场的有序竞争。纵使“国有”医院被私人买去，只要有市场，还会是医院。穷人有了看病吃药的钱，反过来会更进一步发展这个市场。对于市场的矫正和补偿尽可能不要扭曲市场本身的固有机制。