医改：而今迈步从头越

医疗体制改革是个世界性的难题，没有哪种模式能真正获得长久、持续的称赞：美国的市场模式被指效率太差；英国注重公平的福利化模式使政府不堪重负；韩国医疗改革曾因为医生大罢工而被迫妥协；新加坡号称效率极高的公私功能互补型模式令他国难以复制；德国的公共合同式体制造成患者费用过高，等等。而前不久，国务院发展研究中心的一份课题报告明确指出，我国的医疗体制改革总体上不成功

旨在治理"看病难、看病贵"的改革使得"看病难、看病贵"问题愈加严重，这种与目标相违背的改革异化原因何在？是改革方案的失误、改革价值观的错误，还是改革方案贯彻不足？雄关漫道真如铁，改革的道路总是曲折的，那么，下一步的路向又该怎么定呢？

1 我国医疗体制改革简史

我国成型于２０世纪５０～６０年代的医疗体制可分为两个系统：以医疗合作制为基础的农村卫生体制；以公费医疗和劳保医疗为基础的城镇医疗卫生体制。在医药价格完全被控制、医院公益性明显的基础上，这一体制保障了卫生事业的发展与进步。

８０年代，我国开始了经济体制的市场化转型，医院广泛参与其中：医药产销的市场化；公费医疗和劳保医疗成为诟病之一；因为医疗机构服务差、发展滞后、政府财政负担重，引发了以医疗机构激励机制改革为基础的市场化；农村合作医疗也解体了。

９０年代后期，国有企业改革进入"产权化"阶段，医疗体制的基础又一次被大动手术：以"分担"为特征的基本医疗保险制度诞生；"抓大放小"、"有所为有所不为"、"向改革要资金"等国有企业产权改革思想被移植到了医疗体制改革之中。

２０００年以后，城镇医疗机构实行分类改革并推行基本医疗保险，农村以合作医疗制度为基础的改革同时铺开。 

然而一系列的改革也带来了一系列的问题。在这次国务院发展研究中心与世界卫生组织联合完成的课题报告中，提到了一系列令人担忧的数字--

国内截面数据：目前每年有接近５０％的人应该到门诊看病、３０％的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治；目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有１亿左右，不足全部城镇从业人员的半数，在农村地区，则只有全部人口的１０％左右；目前，全国８０％的医疗资源集中在大城市，其中３０％又集中在大医院；目前，城镇卫生费用超过３／４。

国际横向比较数据：在２０００年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国政府支出３９．４％的费用比例，列在第１８８位，在１９１个成员国中排倒数第四，而印度的公共投入只占卫生总费用的１７．９％，但其公平性在全球排第４３位。

纵向数据：原来政府、社会（企业）和个人投入各占１／３，但现在政府预算卫生支出所占比重由１９９１年的２２．８％下降为２００１年的１５．５％；同期社会卫生支出比重由３８．４％下降为２４％，而居民个人卫生支出比重由３８．８％上升为６０．５％；２００１年，三方支出分别为８００亿、１２３６亿和３１１３亿元。

由此，媒体声讨医疗体制改革思路的高潮到来了。

2 改革方案失败的背后

在这场否定医疗体制改革的媒体行动中，有三个问题值得冷静思考：结果的失败是否意味着方案的失败？制度设计是否真像报告中所说的缺乏正确的价值观？是否因为缺乏有效的管理使得正确的制度设计出现失败？

实际上，关于医改设计中的"主体"争论从２００３年"非典"后就非常热闹，简单来说，其焦点在于：市场主导还是政府主导。否认者的理论基础是，首先患者与医生之间存在信息不对称，而且谈判力量明显偏向医生一方，供给方诱导消费现象严重；其次，医疗服务中部分产品是公共产品或准公共产品（主要指基本医疗服务和公共卫生服务），原因在于其不具有排他性和竞争性，公共卫生很难杜绝吃"免费午餐"的人。

然而，有一点值得人们注意，从来都没有出现过彻底的市场化支持者，政府公布的制度设计方案中也从来没有提到过"以市场为主导"一词。首先，当前改革的总体指导方针指出："举办医疗机构要以国家、集体为主，其他社会力量和个人为补充"、"医疗卫生事业的改革与发展要坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益和经济收益的关系，把社会效益放在首位"。其次，乡镇卫生院的改革虽然开始于２０００年"一卖了之"的江苏宿迁模式，但是２００１年５月出台的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》却指出："农村卫生机构要以公有制为主导，鼓励多种经济成分卫生机构的发展。乡镇卫生院可以由政府和集体投资举办，也可以合作经营。"同时规定乡镇卫生院为非营利卫生机构；接下来在２００２年１０月１９日出台的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》也没有提出卖掉所有的卫生院，不仅如此，还要求一个乡镇原则上应保证至少有一所卫生院。最后，虽然在媒体的声讨中，《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》成为提出市场化方案的替罪羊，然而我们仍然从中发现了这样的字眼："现有医疗机构性质的划分应遵循如下原则：自愿选择和政府核定相结合；非营利性医疗机构在我国医疗服务体系中占主体和主导地位；符合区域卫生规划，优化卫生资源配置。"

就医院自身的激励约束制度改革而言，倒是从８０年代中期以来，包括１９９７年的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中就已经明确了。实际上对于医院内部的改革，连批评医改不成功的专家也抱有认同的态度，并指出国外以政府为主导的医疗模式对于医疗机构的激励约束机制的建立并不排斥。

因而，我们需要探索的不是表象的医疗改革不成功，也不要去指责方案的价值观念不正确，甚至也不应去否认医疗监督体系大方案的完善性。那么究竟是什么原因造成了如今"不成功"的结果呢？通过对大量的案例研究，专家提出，改革方案无法贯彻、细化不足、遭到曲解是改革失败的主要因素，而其根本的原因在于：

首先，医院资产地方化。在整体方案中，市场化为补充、政府主导、非营利医疗机构内部激励约束机制健全的医疗机构体系的设想并没有错，但是医疗机构的资产是隶属于各级行政机构的，而按照财权事权相统一的财政支出原则，地方政府成为当然的财政支出者，这就形成了对于医院资产的去留、改革由各级地方政府说了算的格局。于是，虽然国家一级的改革方案给出了具体的财政投入要求，但是地方政府由于财政拮据，纷纷放弃了这块通过市场化能带来不少收益的资产，以完成其他更为重要的"社会稳定"任务。

其次，公共卫生体系建设的系统化制度安排供给不足。公共卫生体系成了一些独立机构的代名词，包括血防机构、妇幼保健机构、疾病控制机构等。而农村公共卫生体系的建设却渐渐被改革者淡忘，最初制度设计的时候，乡镇卫生院是这一职能不可替代的执行者，但是改革的实践者忽略了这些，或者希望通过购买来实现公共卫生产品的供应。实践证明，公共卫生服务很难市场化，因为监督、管理都跟不上，市场化的条件还不够。城市里，精神病医院是否属于公共卫生体系？至少有大部分应该是的，但是一些地方政府为了甩包袱，对这些医院也进行了产权改革。再比如，公共卫生服务如何与一般卫生服务机构（包括营利性的和非营利性的）相互衔接的问题，２００３年"非典"就暴露出少数医疗机构见利忘义的劣性，公共卫生体系的建设在制度设计上还须改进，包括城市和农村两个部分。

第三，医院的激励约束机制与提升医药价格相生。以医疗收入为中心的内部考核机制、以利润为目标的医院经营方针使得医疗费用大幅度上涨，与此相伴生的是"以药养医"制度，对于医疗检测服务收费控制的制度呈真空状态。

第四，对非营利医疗机构的资源配置没有合理规划。城市里，医疗资源配置过于向大医院集中，包括医生、医疗检测设备、医疗服务项目等，形成了社区医院冷冷清清、大医院一些常规的医疗服务却人满为患的格局，这和患者在医疗消费方面存在的信任危机相关。研究发现，包括医保制度、社区医疗服务资源配置上存在的诸多问题助长了这种人为的信任危机。农村的情况也差不多，由于设备、人力配置不足，乡镇卫生院连一些简单的医疗问题都不能替患者解决好。最后，双向转诊制度还没有完全建立，一些地区大医院包揽的心态还很突出。

第五，中央财政供给不足。中央财政在公共卫生事业、在落后地区的基本医疗保障等方面投入力度不够，中央财政从卫生事业的过度退出，加大了地方医疗水平的不均衡，无形中助长了地方医疗改革的畸形发展。

第六，监督体系实施起来难度颇大。市场经济需要很好的监督，否则就容易走弯路，如今农村"两网"建设、医疗价格监督、医疗服务质量监督等存在的问题不小，卫生监督的人员、机构、经费、机制和制度保障方面都存在缺陷。

第七，在药价控制上，计划经济的思维还扎根较深。一方面，药品生产、销售企业怨声载道；另一方面，患者又批评政策不力。

第八，医疗机构与参加医保者合谋增加医疗费用的现象一直没有杜绝。日前福建省曝出了在政府制定出医药费用零增长目标之后，门急诊费用和住院费用上半年仍分别增长１０％和２０％以上的消息，这致使医保基金难以招架，生怕亏了医保的空。医疗机构与公费医疗者的合谋对补充医疗保险影响不大，但是对于基本医疗保障制度的侵蚀是显而易见的，这一历史难题的重新上演对医疗体制改革效果的危害实在不小。

3 对未来医改的建设性思考

但是，回过头去看以前医疗服务作为公共产品供应的时代，医院效率低下、医疗水平难以提高、公共医疗费用疯涨、医疗保障覆盖面小的低效医疗体制同样迫切需要改革。因此，８０年代开始的医院内部改革取向并没有错，９０年代开始的医疗产权制度改革，推动民营资本进入医疗行业也没有错。错在产权改革的过度化、错在医疗机构以收入和利润为目标的制度、错在财政支出的萎缩、错在医疗资源配置的引导上。

总结上述分析，有专家提出，未来医改方案应把握三个原则。首先，增加政府投入还需与良好的