[医改探讨] 走向有管理的市场化--中国医疗体制改革的战略性选择（下）

医疗服务走向市场化并不是改革失败的根源，而失败的根源在于市场化改革中存在大量的制度缺失和制度错位

医疗服务递送体系的改革

关于中国医疗体制病象的“市场化诊断”，往往把主要的批判矛头指向医疗服务提供者的日益商业化和市场化，既然一切的弊端都是迷信市场竞争所致，那么药方也就非常明显。如果在医疗服务递送体系中全面恢复公立机构的主导，并且恢复对医疗服务和药品的价格控制，那么医疗费用大幅攀升的现象就可得到遏制。有迹象表明，放弃市场化的改革方向，让政府医院与社会非营利医院成为卫生服务体系的主体，从而体现医疗卫生事业的社会公益性质，已经成为卫生部制定进一步医疗改革新方案的主导思路。

“市场化诊断”与“放弃市场化”的药方涉及到若干重大问题，其中包括：1）医疗服务提供者的市场化程度；2）医疗服务提供者的组织形式；3）两者与医疗费用上涨的关系；4）强化市场竞争与推进社会公益事业的关系。

首先，如果我们把市场化定义为主要收入来源为服务收费而不是国家拨款，那么的确目前我国的医疗服务提供者已经高度市场化。图10显示，即使在卫生部所属的综合医院中，政府拨款也仅占平均收入来源构成中很小的比重，医院的主要收入来源是医疗服务收费和药品出售。由此可见，决定着医院收入的主要因素就是其在医疗服务市场中所能争取到的份额，而在目前医药不分的体制中，医疗服务的份额越高，药品出售额也就越大。毫无疑问，主宰着医院行为的最重要因素是市场力量而不是政府拨款。在这个意义上，哪怕是卫生部门所属的医院，也的确高度市场化了。

接下来的问题是，医疗服务的高度市场化与医疗服务提供者的组织形式是什么关系？在中国，一个流行的观念认定，医疗服务是公共产品，因此提供这一产品的组织主要应该是公立组织，方能呈现医疗服务的社会公益性质。在没有患有“美国病”的发达国家，医疗服务机构应该以公立机构为主。

但是，实际情形并不完全如此。事实上，多数发达国家的医疗服务并不见得是以公立机构为主。如果仅仅考察二级医疗服务机构，也就是医院，那么表1的资料显示，公立医院为主、公立民间并存以及民营医院为主的模式都存在。值得注意的是，那些公立医院为主的国家都是建立了全民公费医疗体制的国家。恰恰在这些国家，公立医院的改革如火如荼，从内部市场制到有管理的竞争，甚至走向法人化和民营化等等，不一而足，其共同点都是引入市场机制，实现公立医院部门的治理变革。实际上，这一改革浪潮正是遍及世界各国的新公共管理运动的一个具体范例。

认定发达国家医疗服务的主体是公立机构，这一见解如果仅仅针对二级医疗服务提供者，还多少靠谱；但是，如果把初级医疗服务考虑进去，那就颇为离谱了。几乎在所有市场经济体中，初级医疗服务的主要提供者全科医生都是自雇人士，要么独立开业，要么以合伙制的组织形式行医，即使是在公立医院占主导地位的英国也不例外（Folland, Goodman, and Stano 1997：533）。在实施内部市场改革之前，英国的全科医生们是NHS体系之外的独立承包商，他们领取底薪，然后NHS管理部门根据其服务的人数支付额外的医疗费（Scott 2001：108）。由此可见，在发达国家中，初级医疗卫生服务是高度市场化的，即使在公费医疗体制之下也不例外。

至于中国，图11和图12中的数据说明，无论是医院还是乡镇卫生院，民营者只占很小的比重，而绝大多数依然为政府所办。在2002－2004年间，政府办医院和乡镇卫生院的比重不但没有降低，反而有所升高。政府办的医疗服务机构不仅在床位数上占大头，而且在医疗服务市场份额上也占大头。图13显示，卫生部门无论是在诊疗还是在住院上的市场占有率都呈现逐年攀升的态势，而诊疗市场占有率的攀升势头更猛。这一发展态势已经或者正在显示出卫生部门所属医院在医疗服务市场所具有的垄断地位。

公立医院成为以提供服务换取收入（service-for-fee）的组织，从而在医疗服务领域形成没有民营化的市场化格局，这并不是中国独有的现象。实际上，在发达国家中的公立医院，也出现了类似的变化。根据世界银行专家的研究，全球性公立医院的改革以如下三种模式展开：

1. 自主化：公立医院依然是公共部门的一部分，但其所有日常事务的控制权完全从官僚等级体系转移到医院的管理者的手中；在财务上，国家设立定额预算（norm budget），医院在预算范围内可以自主支配财务收支；监督权力依然掌握在官僚体系之中，一般而言以某些绩效指标作为衡量标尺的问责机制建立起来，有时会引入“绩效合同制”（performance contract）。

2. 法人化：公立医院独立于公共部门（或政府部门），成为一个法人实体（corporate entity），并且建立法人治理结构（corporate governance）。政府部门作为其主要发起人，在医院董事会中占据重要地位。医院完全以民营实体的方式，无论是营利性还是非营利性的，参与到医疗服务市场中的竞争。医院必须自负盈亏，而且有可能走向破产。

3. 民营化：公立医院转型为民营实体，无论是营利性还是非营利性的。政府解除对医院的直接控制，从其法人治理结构中撤出。国有资产以各种方式向民营化医院的运营者出售（Harding and Preker 2003）。

中国公立医院的改革也不脱这三种模式；但是迄今为止中国公立医院的改革主要在自主化的模式中打转，并没有走向法人化，更不要提民营化。实际上，中国政府自2000年推出的城镇医疗机构分类管理的改革措施，也就是将医疗机构分为非营利性与营利性两类进行管理，在一定程度上为公立医疗机构的法人化甚至民营化开辟了制度空间。在实际的操作中，虽然大批医疗机构已经冠名为“非营利组织”，但它们依然是公立机构，同原来的事业单位没有多大差别。它们同政府部门的行政关系也没有实质性的改变。卫生部作为医疗服务业的监管者同时又是大量医疗服务机构的主办者，这一体制导致医疗卫生资源配置中利益冲突的现象在所难免。第三次国家卫生服务的调查数据显示，在2003年以前的五年间，政府医疗卫生财政支出持续增加，但支出重点集中在医院、卫生院和中医院，而“一些符合公众利益、具有更大社会效益的预防保健、基本医疗服务和农村卫生事业等项工作，却因筹资困难发展缓慢，甚至有些已开展的工作难以为续”（卫生部统计信息中心 2004：181）。

在这样的情况下，把医疗体制进一步改革的方向定位为恢复公立医疗机构的主导性并放弃市场化，就显得无的放矢。公立医疗机构的主导性正是我国医疗服务递送体系的现实，根本就无需恢复。恰恰相反，目前中国医疗服务递送体制中的一大问题在于公立医疗机构的过分主导性甚至垄断性。以上所展示的官方统计数字已经昭示，正是政府医院，一方面成为政府医疗卫生投入的吸金库，另一方面还以垄断者的地位在医疗服务市场上大展拳脚。

无论是“市场化诊断”的提出者还是“放弃市场化思路”的倡导者，都对公立医疗服务机构抱有某种一厢情愿的看法，即认定惟有公立机构才能有效地承担社会责任，具体而言就是控制医疗服务的价格，为老百姓造福。他们同时对公立医疗机构的民营化抱持一种恐惧心理，唯恐民营化转型会带来医药价格的进一步上涨。在他们看来，似乎只有公立机构才有可能承担社会责任，推进社会公益，而民营组织（尤其是营利性民营组织）大多只关心私利。

实际上，国际卫生政策研究界有关医疗服务提供者的所有制形式与医疗费用之关系的研究显示，两者之间没有明确的关系。民营机构的发展与社会公益的推进，也不一定必然负相关。实际上，只要存在着将收入与服务量联系起来的激励机制，哪怕是公立机构，也照样会千方百计诱导过度需求，从而引发医疗费用的上涨。如果公立机构拥有某种垄断地位，损公肥私的情形便会雪上加霜。中国医疗服务递送体系的现状已经充分说明了这一点。如果政府付费合理，那么营利性医院照样会像公立医院一样，承担各种公共卫生服务。政府向民间营利性机构购买公共服务（包括公共卫生服务）的例子在市场经济国家比比皆是，研究所谓“公共服务民间提供”或者“公共产品民间生产”的著作也层出不穷。

当有关论者和决策者纠缠于医疗服务市场化与其费用上涨的关系之时，中国医疗服务递送体系的一大重要问题，即初级医疗服务和二级医疗服务缺乏制度化的分工，反而没有引起人们的高度重视。换言之，我国医疗服务递送体系中缺乏一种守门人（gatekeeper）的机制，非急诊病人可以直接到本来应该提供二级医疗服务的医院去寻求初级医疗服务。与此相对应，我国的全科医生（GPs）以及全科医疗服务（general practice）还是一个新鲜事物，不仅数量少、服务质量普遍较低、本身在医疗服务体系中的定位不清，而且不为民众所了解。

值得注意的是，在世界上的众多国家，全科医疗服务不发达并且在初级和二级医疗服务之间缺乏制度化分工的国家屈指可数，其中在发达国家中，只有管理型医疗兴起之前的美国以及法国属于这种情况。这一制度化分工的缺失往往被视为医疗服务体系的一个弊端，因为这一因素实际上是导致美国和法国医疗费用偏高的原因之一。美国在管理型医疗（managed care）兴起之前，大多数非急诊病人可以直接到医院去寻求初级医疗服务，不必经由全科医生转诊（Mechanic and Rochefort 1996: 258）。由于全科医生在和专科医生的竞争之中总是处于不利的位置，由此导致美国全科医生与专科医生之比远远低于OECD国家的平均值。一般而言，专科医生的报酬要比全科医生高，让全科医生同专科医生一同竞争初级医疗服务显然不利于医疗资源的有效配置。针对这种情况，美国政府力图通过政策加以调整；而某些民营保险公司也在其保单中设立了全科医生充当守门人的条件。管理型医疗模式兴起之后，全科医生和医院同医疗保险者走向一体化，亦即全科医生成为管理型医疗组织的雇员或承包商，并且在组织内部实际上扮演了守门人的角色，从而弥补了原有制度的缺失。在法国，守门人体制的