[现象一]医疗改革大讨论

对于中国医疗体制改革来说，这一年将是一个具有里程碑意义的年份，一场全国性的有关医疗改革是否成功的讨论牵扯了亿万人的神经。对于这场关涉到全国人民切身利害的大争论，人们给予了太多的关注与期待。

岁末回首，讨论尚未尘埃落定，我们甚至仍可追踪争论的余绪，这也不免给予身处局中的我们带来观察上的遮掩，因而审慎与理性将是我们随行的必要准备。

众矢之的的市场化

从1985年开始，中国的医疗体制改革正式拉开了帷幕，改革伊始缺乏既定的明确目标，因而也注定了这是一场命运多舛的征程。行至2005年，中国的医疗体制改革所积累的问题愈演愈烈。“看病难、看病贵”已成为百姓的一块心病，卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院。现象触目惊心，然而个中的原由与本质何在，大家却各执一词，争论不休。

仲夏7月，这场争论终于达到白热化，一发不可收拾，其导火索来自于国务院发展研究中心社会发展研究部一份《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的报告。该报告认为，中国20年的医疗改革基本上就是商业化、市场化，而商业化、市场化的服务方式必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。报告的矛头直指医疗服务的市场化，为此报告进一步指出，中国医疗改革应该回归其公共服务产品的本质，回到政府主导的全民医保道路上来。 

无独有偶，在此之前，卫生部政策法规司司长刘新明亦曾表达过类似的观点，2005年5月4日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊发其一次内部会议讲话，文章题为“市场化非医改方向”，在文中他指出造成“看病贵、看病难”等现象的根源，在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

这一观点甫出，即被迅速地解读为卫生部关于医疗体制改革问题的表态，而后来卫生部部长高强7月1日的讲话更是引起了社会的普遍关注，在这次由中宣部组织的形势报告会上，高强部长则明确地指出，公立机构不能卖光、改净，其运行机制要体现公益性质，完善保障措施。高强部长透露，医疗卫生体制改革应该坚持以政府为主导，同时发挥市场作用的方针，同时他还提出三条医改原则：引入市场机制的同时，坚持适合我国国情，不盲目照搬外国模式；医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；政府应该承担公共卫生和维护居民健康权益的责任。

至此，由2000年国务院公布的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》所发动的产权制度变革的步伐渐行渐缓，不复2004年那样的高昂与激进。种种迹象表明，医疗市场化改革正遭到卫生行政部门的重新调校。然而这种政府主导式的改革方式却并没有取得社会共识，一些学界甚至其他政府部门的相关人士从其自身的立场表达了不同的看法。

争论中的三种歧见

首先对于何为市场化，众人人言人殊。国务院发展研究中心的报告认为二十年来医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况；在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。

对此国务院政策研究室社会司副司长刘文海却不能认同，他认为今天的医疗卫生体系说其为商业化，似乎并不为过，但是如果说这一切是市场化恐怕有些偏颇，使用衡量“市场化”的一些标准如“市场主体”、“产权”、“独立法人”、“准入”、“开放”、“竞争”这些因素来考察当前的医疗卫生体系时，大家会发现这个市场其实根本就没有真正实现过市场化。

就“市场主体”、“产权”、“独立法人”而言，目前的医疗卫生资源仍然处在高度垄断状态，医院的产权名义上清晰，但实际上却不然，要么是 “所有人缺位”的天下一家状态，要么就是“内部人控制”，政府职能方面仍然是管办不分，政事不分。经过多年的医疗体制改革之后，医院的产权说是姓
“公”，但是是卫生部门的吗？是市政府的吗？是院长的吗？答案全是似是而非。

就“准入”、“开放”、“竞争”而言，社会资本与行业资本进入医疗服务领域的门虽然敞开，但是民办医院在市场准入，土地使用、税收、医务人员的职称评定、社会保障制度等一系列问题上却无法与公立医院平起平坐，歧视无处不在，所谓的竞争也只是公立医院们之间的竞争。

而在北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授顾昕看来，医疗与公共卫生不可混为一谈，所谓的市场化应该为医疗领域的市场化，他将医疗领域按照筹资与服务方分为医疗保障的市场化与医疗服务的市场化，所谓医疗保障的市场化一般是指通过商业性的医疗保险，以自愿性为主，为民众提供医疗保障；而医疗服务的市场化则是指由谁来提供医疗服务。原来的体制是事业单位模式，由国家直接办医院，国家财政上给予拨款支持。而今国家财政拨款占医院收入的比重越来越低，医院的主要收入来自于自身的药品费用与服务收费，因此这个过程可以叫做走向市场化。

其次，市场化是否为“看病难、看病贵”的罪魁祸首成为大家争论的焦点。国务院发展研究中心的报告认为医疗卫生事业的商业化、市场化走向促使医疗服务的可及性大大降低，造成医疗卫生服务医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升。对此顾昕表示无法苟同，他认为医疗服务市场化本身不是病，医生唯利是图也不奇怪，问题的关键是：医疗保障体系未能实现普遍覆盖，无法做到分散风险、公平负担；医疗保障部门采用报销制而非预付制，因而未能形成一个强大有效的第三方付费作用；另外，制度设计中还缺乏一个降低医疗费用“守门人”的全科医生制度也是一个重要原因。正是诸多的制度缺位与制度错位，结果才造成医疗费用的急剧上涨。

这一观点深得北京大学中国经济研究中心教授姚洋的赞同，在他看来，医疗费用的上升与医疗机构的所有制并无多大的相关性，如果存在着将医院收入与服务量联系起来的激励机制，那么即使是公立机构，也照样会千方百计诱导过度需求，从而引发医疗费用的上涨，中国医疗服务体系的现状已经充分说明了这一点。反之，如果政府付费合理，那么营利性医院照样会像公立医院一样，承担各种公共卫生服务。因此最重要的可能不是医院的所有制与市场化程度，而是如何建立起一套以医保为核心的约束体系。
对于这场争论中所出现的将医改不成功归罪于市场化、强调国家的干预仿佛就要中止市场化的思维方式，顾昕称之为一种“国家与市场二元对立”的错误见解，他强调说市场化的过程绝对不是“市场进，国家退”的零和博弈过程；市场体制完善的过程意味着一整套游戏规则的完善，而政府在制定与实施这些游戏规则时则要扮演着重要的角色。

第三，关于中国医疗体制改革的模式如何选择更是聚讼纷纭，因为对医疗体制病症的诊断存在差异，自然开出来的药方也就不同了。对于那种试图通过政府税收包揽公共卫生和基本医疗服务的提供与筹资的反市场思路，社会科学院工业经济研究所研究员余晖在《南方周末》撰文批评为“不但不理性，而且不可行”。

在他看来，这个建议的错误之处在于：其一，财政上无法支持。为此他援引《财经》杂志主编胡舒立女士的估算，要实现这个目标至少需要每年1.3万亿的财政支出，而这个数字意味着国家每年全部财政收入的一半要用于医疗卫生支出，这显然是件不可能的事情；其二，由于中国税收成本极高，通过税收来提供公共服务，这将给普通纳税人造成更多的税收负担；其三，各级政府以及国有事业单位的固有弊病如果无法根除，那么医疗服务总体费用就会缺乏有效控制，最终将形成一个政府福利体系的黑洞。

同样是批评“政府满足全民公共卫生和基本医疗服务需求”这个思路时，顾昕却认为实现全民医保在现实中是可行的，但不是国务院发展研究中心所提出的全民医疗保障那样大包大揽，而是采用全民医疗保险这种形式。他以统计数字较为齐全的2003为匡算基础，在城市假设从业人员为其没有工作的家庭成员缴纳社会保险费用，同时完善正在试点的为贫困家庭提供保障的医疗救助体系，前者从业人员年人均最多只要缴纳870元，就可以实现全家医保，而后者需要各级政府财政多拨付132.8亿元；在农村将现行新型合作医疗从自愿型改为强制型，农民掏一小部分，国家掏一大部分，如果设定20％的自付率，那么
国家财政只需要支付406.6亿，就可实现农村的全民医保。而这两笔资金政府部门是可以做到的。

如果说顾昕的全民医疗保险方案是一种从需方角度解决医疗需求问题的方案，那么余晖所提出的公私合作制则从供给与需求两个维度出发，提出一条完善市场化改革与合理配置医疗卫生资源的方法。所谓公私合作制是指公共部门与私人部门基于正式的协议，为提供公共服务达成共识建立起来的一种长期伙伴合作关系。这种合作方式在医疗服务领域可以采取以下方式开展：在供给方，政府一方面将现有的公立医院通过出售、股份化、委托代理等公私合作的形式进行改革，充分发挥私人资本的作用，尤其在社区医疗门诊这一块，应该建立起以个体全科诊所为主体的社区卫生服务网络；对于那些私人资本不愿或者不合适参与的医疗卫生领域，政府应该承担起应有的责任与义务。在需求方，政府部门要做好公共卫生服务以及为贫困人群兜底的医疗救助工作，基本医疗服务以上的筹资工作则应交给一些民间的医疗保险组织去竞争，这样既可以扩大保险覆盖面，同时通过医疗保险组织的竞争