“平价医院”路怎么走

现有济困医院有多种模式

据调查，我国目前按照卫生部提出的“选择公立医院作为转换运行机制的试点”建立起来的平价医院数量并不多。但济困医院已不鲜见，全国大多数地方都已开展起类似的工作，济困医院的模式也比较多。

第一，按医院所有制性质，可把现有济困医院分公立性济困医院和民营性济困医院。前者是靠政府投资建立或改建公立医院，数量很少，杭州市惠民医院、新疆维吾尔自治区政府建立的两所济困医院及公立医院中的济困病房建立较早，目前已比较好地解决了低收入人群的基本医疗问题。但更多的济困医院来自民营医疗机构，主要特点是打“低价”牌。2003年，湖南长沙阳光医院最早提出药品、手术费等500多种费用大幅降价。接着许多民营医院给出“平价医疗”的承诺。今年初，杭州市首家“平价医院”——中兴医院成立，最显眼的措施是“所有常规药价低于公立医院10％～30％，普通门诊挂号费免费，诊断治疗过程及收费全部公开”。

第二，按筹资方式可将济困医院分为政府投资兴建和社会投资兴建模式。北京上地医院是全国首家由政府出资开办的平价医院，区政府每年将给医院拨款4000万～5000万元，实行收支两条线，为低保人群和“三无”人口提供价廉质优的医疗服务。有些依靠民政部门及企业或社会捐助建立的济困医院也在探索“平价”的路子。去年底由济南市红十字会筹资兴办的非营利性医院——济南博爱医院，成为该省首家平价医院。这家医院西药加成率5％～6％、中药最高不超过10％，对持救助卡的困难群体基本按进价出药，现门诊量每天30多人。

第三，按运营模式看，目前的济困医院可归纳为药房托管、限价门诊、济困病房及“三济”服务模式。其中，真正实现医药分离的是长沙市芙蓉区第七卫生院。2004年，这家卫生院与湖南益丰大药房达成协议，卫生院关闭自己的药房专事诊疗，卖药则由药店全权负责。实行自我限价的是去年底建立的湖南株洲市首家“慈善门诊”，规定常见病治疗费用最高每人每天20元。

“三济”服务模式是在同一机构内并设济困门诊、济困病房和济困药房。目前，湛江市已在全市二级以上医院推开这种服务，同时指派高职称医生坐诊，制定常见病和多发病平价用药参考目录，人均处方费用18.27元，共减免各种费用279多万元，其中降低药费160多万元，使全市20多万门诊人次和近7万人次的住院患者受益。

第四，根据服务受益范围，目前济困医院的服务多属于有限受益型，即服务项目和受益人群有限，一般只针对低保、特困人群给予费用减免。只有山东济南市中心医院设立的“扶贫病房”属于广泛受益型的济困服务。在该院，凡不享受公费医疗及医保的患者就诊，无须提供贫困证明，其床位费、各种检查费、手术费、治疗费均优惠20％，基本药物费用不超过住院费45％。

济困医院存在问题较多

调查显示，目前济困医院存在的问题比较多。尽管绝大部分济困医院不是卫生部倡导的平价医院，但这些医院在运作中出现的问题值得重视。

第一，济困医院炒作的成分比较普遍，尤其是不少民营医院推出的“平价”，医院是为了开拓市场，而对部分病种和药品实施暂时的让利，有的甚至以低价吸引患者，实则靠增加不必要的治疗和检查增加收入。

第二，政府资金投入不足使济困医院惨淡经营，发展缓慢。广东省东莞市某部门曾筹集两亿元资金建起了平价医院，初衷是让外来务工人员看得起病。但不到一年，医院就无法支撑下去。原因之一是任何人凭困难证明就可以看病，需求大而医院资金投入远远跟不上。上海市公惠医院于2001年成立，是一所有230张床位、对收入低人群实行帮困救助的国有医院。2005年该院年门诊量已达37万人次，出院人数近3000人。由于资金投入不足，医院软、硬件建设都相当薄弱。因为缺乏经常性经费，医院不得不通过创收解决自身发展问题，使本应承担的救助功能大大弱化。

第三，“平价”的含义及目标受益人群模糊不定。有资料表明，在北京等城市先前试行的“进城务工人员低价接生”服务中，就存在严重的“搭便车”现象，使救助措施因医疗成本激增而失败。调查发现，在目前圈定的低收入人群中，不容易甄别的是下岗职工、失业人员及进城务工人员。对何谓“平价”也有争议。有的管理者认为，只要收费水平不高于当地的收费标准就是平价，而有的人则认为，“平价医院”的叫法有悖于社会公平和公正。

第四，利益冲突影响济困医院的生存和发展。由于济困服务多以降低药价为主，直接涉及医药双方的利益分配，像上海海江医院与开心人药房尝试医药分离，因利润分成无法达成共识而不能成行。广东某地政府曾想强推公立医院平价化，提议将医院人员实行公务员编制，却遭到医护人员的一致反对。

建立平价医院是可行的

经分析，建立平价医院是可行的，一方面百姓对平价医院认可并愿意接受，另一方面可结合现有的济困医院统一调整框架。在这些尝试的基础上，建立平价医院的原则应有：

一、公平性原则。从医疗供需实际出发，合理确定平价医院的数量与规模，做到城乡兼顾，以农村、基层为重点，保证目标人群享有基本的医疗卫生服务。

二、效率原则。采取产出决定投入的模式，以有限的投入换取最佳的社会效果，以最优的投入结构换取最佳的产出。推行适宜技术和设备，提倡资源共享，使资源向高效率、高效益的方面流动。

三、多元化筹资原则。不论在经济发达地区还是贫困地区，应注重社会资本和民营资本投向平价医院建设，充分发挥其应有的作用。

四、因地制宜原则。按地域经济、人口数量、健康水平等因素科学布局平价医院，使其分布和规模适中，服务半径适宜，交通便利，尽量满足目标人群的就医需求。

五、整体效益原则。平价医院设置要符合卫生发展规划要求，功能定位明确，实现资源共享。除解决好平价医院内部人、财、物的配套建设，保证其有较好的社会效益及可持续发展外，要明确平价医院与非平价医院功能实现互补，形成分工明确、各司其职、功能完整和谐的卫生服务体系。

政策建议

第一，开展平价医疗工作是政府和所有公立医院义不容辞的责任，不一定建立独立核算的“平价医院”。

据调查分析，目前各种济困医院所开展的“惠民”服务只占业务总量的50％，如果所有公立医院都开展“惠民”服务，既可减轻现有济困医院的压力，由于“稀释”的目标人群，不会对公立医院经济收入产生大的影响。所以，不一定建立独立核算的平价医院、平价门诊部或平价病房，而应让提供平价服务成为公立医院的一种责任。

第二，平价医院须实行收支两条线管理，但要进一步完善内涵。平价医院能否真正平价是人们最为关心的一个问题。采取收支两条线管理是一个很好的改革思路。但运营成本、运营收入和差额补偿如何计算，由谁来计算，又有谁来监督，直接关系医院的生存和发展，但操作起来都不是简单的问题，需要深入研究，加以明确。

第三，明确财政投入政策。

不论何种医院，其基本的生存前提是“收支平衡”，平价医院也不例外。要让医院做到平价服务，政府经费投入必须跟上。建议在进行成本核算的基础上，对平价医院或公立医院的平价服务，实行按服务项目或按绩效补助政策，也可采取按实际治疗的贫困病人数量或床日等指标进行定额补助政策。同时需要建立健全医疗救助体系，增加医疗保险覆盖面。

第四，建立全方位的监管体系。

平价医院建设与发展是一项社会性很强的工作，涉及民政、财政、物价、药监等多部门，需加强部门合作，加大监管的力度。平价医院的牌子应由政府确认，应由医院自己称谓。平价医院的价格、医疗服务规范化和标准化，也应在政府监管之列。政府部门应在调整医疗服务价格的基础上，严格限定医院的收入构成比例，全面推行医药分开。同时辅以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地减少医药之间的利益联系。

第五，平价医院布局须通盘考虑。

“以增量带动存量”，由地方政府出资兴建或改造平价医院，也许是目前最简便、最实用的选择，但实际操作中可能出现“马太效应”，即越是经济发达地区，越是对平价医院需求不强烈的地方，建设平价医院的资金条件越具备；相反，越是经济不发达地区，对平价医院渴望度高，建设平价医院的条件越不具备。

（中国卫生经济网络师资“国内济困医院现况”专题调研课题组）