医疗体制改革的核心在哪里？

时下，医疗改革成为众多媒体讨论的热点，就争论的情况来看，争论各方已经开始偏离主体，进入完全的理念之争－－有人认为市场化是方向，有人怀念过去的政府完全包办，有人赞成政府主导市场为辅。近日，北京大学中国经济研究中心的李玲教授认为，应当设立“国家卫生健康委员会”来推动中国的医疗体制改革。由此引发了众多讨论，这一方面说明这个问题已成为全社会最关注的问题之一，另一方面也说明改革的难度和复杂，我们撷取了部分观点，以飨读者。

李玲：设国家卫生委 引进国外品牌医院

“我主张政府主导型的医疗体制。但是要在全球经济发展的大背景下重新设计我们的医改方案。”近日，中国医疗体制改革课题组负责人、北京大学中国经济研究中心教授李玲作出了以上表述。

李玲的建议包括几项新内容：成立国家卫生健康委员会以统筹体制改革；实行垂直的一体化管理以有效配置资源；引进国外品牌医院以加大竞争压力；发展包括药品、医疗器械和服务在内的健康产业，成为国民经济新的增长点等。

中国医疗体制改革课题组最终设想是要利用大国优势，创造一个具有中国特色的医疗服务体系。成立国家卫生健康委员会，这个设想的出发点是为了解决现行医疗体制下政出多门的弊病。李玲指出，医疗卫生涉及卫生、财政、社保、发改委、商务部、药品监督、食品监督等１８个部门，单靠卫生部一家，很难推动全方位的体制改革。

顾昕：建第三方购买制度

北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授顾昕认为，造成医疗费用快速上涨的一个主要原因，或者说为人们所诟病的主要因素，在于医疗服务提供者常常对患者进行重复检查、不必要的检查、开大处方等，也就是医疗政策或卫生经济学文献中概称的“供方诱导的过度消费”。针对这一现象，最为流行者莫过于痛斥医院“见利忘义”。与此相关的一种看法是归咎于医疗服务市场化，并主张只要放弃市场化、恢复公立医院的主导性，医疗服务机构的社会公益性就可以恢复。

总体来说，一种普遍流行的见解是把医疗服务的市场化与社会公益性看成是鱼和熊掌的关系，两者难以兼得。抱持这种见解的人认定，只要一搞市场化，不论什么机构，十有八九会见利忘义，而要想寻求社会公益性，那么一定要依赖公立机构。还有不少专家宣称，由于医疗服务是“公共物品”，市场不可能充分提供，市场失灵在医疗服务领域普遍存在，因此世界各国的医疗体制都在放弃竞争、放弃市场化，走向某种形式的计划化，甚至国有化，或称公共部门主导。

关于放弃市场化而走向国有化是全球医疗改革大趋势的宣称更是极其具有误导性。实际情形恰恰相反。例如美国模式的高度市场化的医疗体制引入更多的监管因素固然不假，但是这同我们心目中的计划性完全不是一回事，更谈不上国有化。更为重要的是，原本市场因素并不发达的医疗体制，主要是英国、北欧、意大利甚至马来西亚等以公立医院为主导的医疗体制，都无一例外地走向了所谓“有管理的竞争”或“有管理的市场化”的改革之路。认识到放任自流的医疗服务市场化会有损其社会公益性是一回事，主张放弃市场化以追求社会公益性是另一回事。实际上，只要存在适当的制度安排，其中包括政府扮演好恰当的角色，市场化完全可以同社会公益性相容。

问题的症结在于，时下流行的很多议论把政府干预与市场运行对立起来。然而，同人们的许多定见、偏见相反，在市场经济体系中，国家干预的存在是极其自然的，而且远不限于干预所谓“公共产品”的生产。因此，为了论证国家干预的必要性，我们大可不必胡乱把经济学教科书中已经明确认定为私人物品的医疗服务定义为“公共物品”。实际上，在发达的市场经济中，国家对于私人物品生产的干预比比皆是。但是同计划经济体制完全依靠行政手段摻立等级化事业单位或公立医疗机构并实施计划控制敳煌。市场经济中政府干预的手段不仅多种多样，而且最为重要的是，市场经济中政府主要是通过参与市场而不是取代市场来干预市场。

在市场体制中，政府要想控制医疗费用，完全有新的招数。这就是让医疗保障管理者扮演好医疗服务第三方购买者的角色。医疗保障体系的首要功能，顾名思义，当然是为民众提供医疗保障。但是，它的另外一个重要功能，就是形成了医疗服务的第三方购买者，把医疗服务中传统的医生—病患的双方关系，转变成为医生—病患—付费者的三角关系。当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就可以以集体的力量，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。

除了在医疗服务的需求面做文章以外，对于医疗服务供给方的改革，政府也大有可为。兴办“平价医院”的确是一种改革思路，但是如果孤军突进，难免会走上现有公立医院的老路。医疗服务递送体系的改革应该通盘考虑，其中关键一点在于政府必须扮演规划者的角色，促使医疗资源以更加公平和有效率的方式加以配置。

鉴于我国医疗服务体系的现状，政府要扮演好规划者的角色，必须遵循“抓小放大”的思路，即国家应该把有限的资源更多地配置到城乡初级医疗卫生服务机构，而不是在等级高的大医院上花大钱。值得注意的是，鉴于国家资源有限，政府能够“抓小”的前提一定是要“放大”，也就是让大医院进一步走向市场，通过吸收民间资本发展壮大，同时也应放松对民营医院的不必要管制。至于民间资本以营利性还是非营利性的方式进入，国家完全可以通过制度建设和政策安排加以引导。

张维迎：医疗体制的主要问题在于政府垄断

北京大学张维迎教授认为，现在医疗体制中存在的问题应该归咎于市场化改革是没有根据的。市场最重要的一方面就是自由进入，但改革开放以来，医疗行业基本上是国家垄断。市场的第二个要素就是价格自由，但是医疗服务没有价格自由，特别是医务人员的工资报酬制度完全不是按照市场来做，医务人员也不具有充分的流动性。因此，医疗体制中存在的这些问题的根本原因在于政府对医疗供给的垄断。

张维迎指出，未来的医疗体制改革，可以简单地用两个问题来概括：第一个问题，设想要达到一种给定的医疗服务，那什么是成本最低的办法？第二个问题，如果我们知道对每一种给定的医疗服务，什么是成本最低的办法，我们再找到按照国家的经济实力水平，我们应该达到什么样的医疗服务水平？

在政策设计过程当中，有两个因素要考虑：一个是参与约束，就是政府和社会都有积极性提供医疗服务；另一个是激励相容约束，就是说，上面制定政策时必须考虑下面的对策，政策不能使医生、医院、药厂等方面的行为与我们的目标背道而驰。我们设计的任何体制，如果不满足所有当事人的激励相容原则，肯定不能起到实际效果。几次药品降价之所以没有取得预期的效果，就是因为没有考虑激励相容问题。

下一步的医疗体制改革，必须开放医院的进入权。医院可以是公立的，也可以是私立的；可以是盈利性的，也可以非盈利性的。这样就有四种可能性：第一种是公立非盈利性医院、第二种是公立盈利性医院，第三种是私立盈利性医院，第四种是私立非盈利性医院。可能以后中国的相当一部分医疗服务仍然要政府的公立医院来提供，但是要留出一定的空间让私立医院存在。政府办盈利性医院没有什么优势，所以公立医院都应该是非盈利性的。医院的主体可能是非盈利性的，但不一定是政府办的。

如果真正允许私人的机构、公司办医院的话，我觉得还可以解决一个很重要的转移支付问题：高收入阶层选择在私立医院就医，费用通过商业保险支付，省下来的钱可以用于低收入人群。其实，医疗收费自古就有收入再分配的功能，过去乡村的郎中给富人看病收费高，给穷人看病收费低甚至不收费。但如果继续由政府垄断医院的话，这个问题是没有办法解决的。很多国家的经验已经证明，普遍性的政府补助对富人更有利。政府舍不得让富人多付费，就没有办法帮助穷人。中国现在的情况就是这样，不仅医疗是这样，教育也是这样。我们以为是为穷人，实际上是补贴了富人。让高收入阶层通过付钱从而节省自己获得医疗服务的时间，实际上也是一个双赢的选择。