公立医院“管办分开”两种路径大“交锋”

新医改启动在即，公立医院如何“管办分开”已逼近决策者。

如何改革公立医院的管理体制和运行机制是新医改中最棘手、涉及利益调整最多的关键部分。目前公布的新医改方案框架对此语焉不详。但“十七大”报告中已提出“管办分开”的改革思路，但如何实现“管办分开”亦有不同路径和争议。 

对此，复旦大学“公立医院管理体制改革”课题组出台了《外国(地区)公立医院管理体制的经验和教训》报告，该报告专门分析了“管办分开”的国际趋势和国内地方试点，并提出了相关政策建议。

复旦报告认为，我国公立医院改革，应当避免将“管办分开”局限在两个政府机构之间。这种形式上的“管办分开”，建立了更多的政府管理层次，而医院本身并没有真正获得经营管理的自主权。从国际经验看，公立医院的企业化管理方式是趋势。

“管办分开”两路径

“大多数国家的公立医院由政府集中管理。但是，也造成公立医院效率低下和质量低劣等问题。因此，许多国家开始寻找政府管理公立医院的新模式。”医改方案“复旦版”主要参与者、该报告课题负责人、复旦大学经济学院公共经济学系主任蔡江南表示，公立医院如何构建管理体制是国际社会都在探讨的问题。

蔡江南带领的课题组研究发现，世界范围内政府管理公立医院的模式可以分为两大类。

一类是政府直接管理公立医院，即政府采取行政化手段来管理公立医院，又可称为“管办合一”的模式；另一类是政府间接管理公立医院，即政府采取企业化手段来管理公立医院，又可称为“管办分开”的模式。

这两类模式有着明显区别。例如医院领导制度上，前者院长由政府直接委任，各级政府部门行政审批，层层上报。而后者是由医院(集团)董事会任命院长，院长负责医院内部的日常经营管理。前者模式中，医院人员聘任由政府相关部门决定，工资水平和福利参考公务员待遇，需要政府相关部门审批，而后者由医院自主决定。

“中国绝大多数地方的公立医院管理模式，基本上还属于‘管办合一’类型。”蔡江南分析说，但中国还有“特殊”之处，即公立医院的收入主要靠自己创收，而不是来自政府预算，已享有相当程度的经济独立性，但是，离独立经营的法人地位还有很大距离。

鉴于“管办合一”造成的效率低下，“管办分开”成为各国公立医院管理体制改革的普遍趋势。但是，基于“管办分开”后的管理权流向还存在两种不同的路径选择——行政性“管办分开”和企业性“管办分开”。

蔡江南总结，前者是流入另一个政府机构(或准政府机构)，以香港医院管理局为代表模式；后者是流入企业化的医疗管理集团或医院本身，以英国医院托拉斯为代表模式。

“行政性‘管办分开’是一种进步。”蔡江南认为，因为对于特定政府机构来说，脱离直接管理医院后，其地位和利益相对超脱，有利于政府对整个医院系统(包括公立和非公立医院)进行全行业的监管。

而企业性“管办分开”是指，政府将人事、财务等权力下放给医院自主管理，用来克服以往行政管理固有的低效率、官僚主义和墨守成规的缺陷。

但实际上，两种思路仍存在争议：支持前者的观点认为，企业化管理不能解决信息不对称带来的诱导消费问题，而支持后者的观点认为，行政性分权不能解决医院服务效率低和医务人员积极性问题。

实际上，“管办分开”在我国各地自发地进行的医改试验中，已有不同的模式。如“无锡模式”和“海淀模式”，都是在卫生局外单独成立一个医院管理部门。而上海的“申康模式”的特点是成立了一个类似“医疗国资委”的医院管理中心。

“上述几种模式都属于行政性管办分离。”蔡江南指出，即便是“申康模式”的“医疗国资委”倾向于企业性管办分开模式，但其主要管理层还标有“行政级别”，任命在主管部门，其管理自主权也不大。

究竟以行政方式来管理医院，还是以企业化方式来管理医院，对于政府职能的重心和作用，对于医院本身的经营效率，都将产生根本不同的影响。哪种方式更有效?

对此，复旦课题组研究了8个国家和地区的实践经验和教训后，得出结论：公立医院的管理权直接交给企业化的医院(或集团)来管理，更能够提高医院的经营效率，更好地满足病人和社会的需要。

理由是，这种模式体现了公立医院内部的高度自治。如公立医院在财务、人事和日常管理上拥有了更多的自主权，是自我管理、自我发展的法人实体。

而另一方面，在医院管理的微观层面，公立医院实行了董事会/监事会管理下院长负责制，这就避免了原来“全体公民－政府－医院院长－医务工作者”关系链上过多的委托代理层次，导致所有者的利益、职能、责任和约束管理等在医疗服务中的弱化。

同时，这种模式有利于政府转变职能，政府不直接经营医院。而卫生服务的供给可以考虑打破政府独家办医院的格局，通过产权制度改革将现有的医院所有制格局多元化。

因此，课题组认为，应当避免将“管办分开”局限在两个政府机构之间。这种形式上的“管办分开”，一方面建立了更多的政府管理层次，而医院本身并没有真正获得经营管理的自主权，从而公立医院现存的许多问题并不能够得到真正解决。

如在被国内学界颇为看好的“香港医院管理局”模式下，公立医院仍然不具备充分的经营自主权，医院的运行效率仍然不高。

关键点指向政府监管能力

如果说企业性“管办分开”是一种最彻底、最理想模式，那么，如何监管企业化的医院，成为关键。复旦课题组给出了全面分析，即完善医院内部治理和外部监督。

根据课题组的建议，医院内部治理结构应该这样构建：公立医院集团的最大管理机构是董事会，董事会的主要职责是制定医院的总体经营策略，监督所有政策的执行。董事会主席和非执行董事由政府部门任命或者提名选拔，以便体现政府利益导向作用，然后再由董事会主席和非执行董事，通过公开招聘等方式选拔任命医院院长，来负责医院的日常经营管理事务。

当然，医院作为特殊的企业法人，内部治理机制还具有自身特点，如医院董事会至少包括两名执行董事来自地方社区，代表社区利益。

“这种模式可以说成是在董事会/监事会领导下的院长负责制。”蔡江南表示。

相比医院自主管理，政府主管行政部门角色则放在制定相关法律法规、宏观调控政策以及对公立医院服务质量和效率的监督上。

除政府监督外，更重要的是要发挥社会尤其是非政府组织的监督力量。蔡江南举例说，德国政府和疾病基金会均要求医院采取管理措施保证医疗服务的质量，如果医院不合作，对医院的补偿就会相应减少。

“外部监督中，政府对医院信息的收集是最根本的条件。没有透明的信息，便无从监督。”蔡江南指出。

而实质上，目前尽管我国公立医院大多数仍属于“管办合一”，但由于公立医院是自负盈亏的运行方式，卫生行政部门对各个主管医院的财务、运行成本等方面的信息并“无权”或“无法”完全掌握。

虽然复旦课题组专家们认为，企业性“管办分开”是最理想的模式，但中国的地区差别太大，也许没有一种模式可以适用所有地区。

但蔡江南建议，在经济发达的地区，可以考虑推动企业性分离的模式(因为这对政府监督的要求更高)。而在落后地区，可以考虑行政性分离的模式。

“不能等所有条件全部成熟了，才去做。”针对“社会中介组织不成熟，不宜采取企业性分离模式”的观点，蔡江南表示，“改革速度上可以有所把握，如先行试点。”