高危人群强化降脂——从4S到IDEAL

在2005年11月15日美国达拉斯召开的美国心脏学会(AHA)学术大会上,研究者公布了人们期盼的一项高危人群强化降脂的重要试验-强化降脂进一步减少临床终点试验(Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering,IDEAL)的结果,同时,《美国医学会杂志(JAMA)》发表了该研究的全文,并附有评论。

高危人群强化降脂背景

1994年美国达拉斯AHA会议公布了北欧国家合作完成的多中心临床试验4S研究的结果。4444例冠心病患者被随机分配接受辛伐他汀20~40 mg/d或安慰剂治疗,平均随访5年。辛伐他汀显著降低总死亡率、非致死性心肌梗死和心血管死亡,而未增加非心血管死亡,从而拉开了他汀革命的序幕。随后的一些试验证明,降低胆固醇,尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),可使初发或再发心肌梗死均下降三分之一。

由此人们提出了新问题和新挑战:我们能不能做得更好?尤其是对于高危人群(冠心病及其等危症)或极高危患者(包括急性冠状动脉综合征、糖尿病合并心肌梗死、心肌梗死合并代谢综合征等), LDL-C降得更低是否更好?使用大剂量他汀是否安全,是否增加非心血管死亡危险?于是,研究者开始了高危人群强化降脂的新探索。

2004年美国成人胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗专家组(ATP-Ⅲ)发表报告,在强调应将高危患者的LDL-C降至<100 mg/dl目标的同时,还建议医师应考虑把上述极高危患者LDL-C降至<70 mg/dl。这一报告被一些国外杂志幽默地称为ATP3.5,反映了专家组的科学严谨,因为当时仅有PROVE-IT一项大规模预后终点随机试验,证实使用阿托伐他汀80 mg/d将急性冠状动脉综合征患者的LDL-C降至62 mg/dl是安全的,并且优于当时的常规他汀干预(普伐他汀40 mg/d)。

随后针对急性冠状动脉综合征的A to Z试验和针对稳定冠心病的TNT研究结果先后发表,一致支持高危人群强化降脂的新趋势。

4S发表11年后,在同一个城市,同一个会场由同一位学者,挪威奥斯陆Ulleval大学医院的Terje Pederson公布了高危患者强化降脂的最新研究成果——IDEAL试验的结果,引起广大学者与临床医师的广泛关注。