子宫内膜癌的诊治最新进展

【 2004-03-22 发布】　临床报道

    子宫内膜癌为妇科常见恶性肿瘤，近年来发病呈现上升趋势。有关子宫内膜癌的病因、诊断及治疗，目前仍有诸多问题亟待解决。在本次美国妇癌年会上，子宫内膜癌相关问题成为与会专家讨论的热点。

    三苯氧胺与子宫内膜癌

     众所周知，子宫内膜癌的发生与雌激素的刺激密切相关。三苯氧胺（ＴＡＭ）作为选择性的雌激素受体阻滞剂，目前被广泛应用于乳腺癌的辅助治疗。但大量病例显示，ＴＡＭ具有弱雌激素累积作用，患者长期服用会增加患子宫内膜癌的风险。在一项旨在探讨ＴＡＭ与子宫内膜癌两者关系的研究中，美国ＭＤＡｎｄｅｒｓｏｎ肿瘤中心Ｓｌｏｍｖｉｔｚ等报告，服用ＴＡＭ并不增加乳腺癌患者患高危类型子宫内膜癌（浆液性乳头状癌及透明细胞癌）的风险，但可明显缩短乳腺癌至子宫内膜癌的发病间隔。美国纪念Ｓｌｏａｎ－Ｋｅｔｔｅｒｉｎｇ癌症中心Ｐｒａｓａｄ从分子生物学水平寻找ＴＡＭ相关子宫内膜癌的基因特征，研究对象均为曾患乳腺癌的子宫内膜癌患者，其中２９例曾服用ＴＡＭ。结果显示，曾服用ＴＡＭ者基因组与未服用者中的ＰＴＥＮ均为最常发生突变的抑癌基因；两组的ＰＴＥＮ、Ｋ－ｒａｓ、ＴＰ５３等基因突变及微卫星不稳定性（ＭＩ）发生率无显著差异。二者的遗传特征改变与散发性子宫内膜癌类似。

    ＨＮＰＣＣ与子宫内膜癌

     遗传性非息肉性结肠癌综合征（ＨＮＰＣＣ）曾被认为是一种以结肠癌高发为特征的临床综合征，近年研究显示，ＨＮＰＣＣ患者患子宫内膜癌的危险性高达４０％～６０％；患卵巢癌的危险性为１２％；大部分患者终身患一种以上的癌。一项前瞻性多中心研究对ＨＮＰＣＣ患者发生重复癌的情况进行了调查。结果显示，１２６例重复癌患者，其家庭符合诊断ＨＮＰＣＣ的Ａｍｓｔｅｒｄａｍ标准，其中４５％（５７／１２６）的患者首先发生子宫内膜癌（或卵巢癌）；３７％（４７／１２６）首先发生结肠癌；１７％（２２／１２６）同时发生两种癌。由于大多数ＨＮＰＣＣ患者首先发生子宫内膜癌（或卵巢癌），进而发生结肠癌，美国ＭＤＡｎｄｅｒｓｏｎ肿瘤中心Ｌｕ提出，可将妇科恶性肿瘤作为ＨＮＰＣＣ患者的“前哨癌”（ｓｅｎｔｉｎｅｌｃａｎｃｅｒ），以引起临床医师的关注。ＨＮＰＣＣ患者子宫内膜癌的发病年龄明显低于散发性子宫内膜癌（４８岁对６０岁）。Ｌｕ等尝试从分子生物学水平揭示ＨＮＰＣＣ相关子宫内膜癌的基因特征，他们通过对５０例发病年龄＜５０岁患者的基因检测，发现３例（６％）携带ＨＮＰＣＣ相关的ＭＳＨ２基因突变，该比例与年轻女性结肠癌ＭＬＨ１、ＭＳＨ２基因突变率相似。

    ＡＥＨ与子宫内膜癌

     子宫内膜不典型增生（ＡＥＨ）具有一定的癌变倾向，通常被认为是一种癌前病变。但是ＡＥＨ的癌变率，目前尚无定论，如何正确处理ＡＥＨ是多年来困扰临床医师的难题。一项来自ＧＯＧ的研究提出了新的观点，研究者对３０６例活检为ＡＥＨ的患者行全子宫切除术，活检标本及手术标本分别经不同的病理医师进行诊断，并最终由ＧＯＧ的病理专家进行复阅。结果显示，高达４３％的患者的活检病理结果为ＡＥＨ，而术后病理诊断发现合并有子宫内膜癌。该研究提示，活检为ＡＥＨ时应高度警惕合并癌的可能性。

    子宫内膜癌盆腔淋巴结的处理

     盆腹腔淋巴结转移直接关系到子宫内膜癌的手术病理分期，并对患者预后产生重要的影响。早期子宫内膜癌的淋巴结处理问题一直是争论的焦点。本次大会的两项大型病例研究报告为问题的解决提供了新思路。杜克大学医疗中心Ｃｒａｇｕｎ等的研究纳入５６５例临床Ⅰ期患者，其中１４６例行盆腔淋巴结取样术，４１９例行盆腔＋腹主动脉旁淋巴结取样术。结果显示，两组盆腔淋巴结转移率无显著差异（３％对５％），两组生存情况亦无显著差异。而行盆腔＋腹主动脉旁淋巴结取样术组的麻醉时间显著延长、出血量显著增多，但腹主动脉旁淋巴结转移率仅为３％。作者认为，对早期患者扩大淋巴结切除范围，增加了手术风险，而治疗作用有限。在另一项回顾性研究中，加州大学圣迭哥分校（ＵＣＳＤ）Ｐｌａｘｅ等对６３７１例接受淋巴结切除手术患者的临床资料进行分析发现，患者切除淋巴结的中位数为９个，淋巴结切除数＞９个与＜９个者的无瘤生存期和总生存期均无显著差异。作者认为，Ⅰ期患者的预后并不依赖于淋巴结切除的数目，淋巴结切除术式亟需改良。

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