晚发病型脊柱关节病的定义及其演变

【 2004-03-26 发布】　临床报道

    脊柱关节病(ＳｐＡ)包括强直性脊柱炎(ＡＳ)、赖特综合征／反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病相关性关节炎、幼年发病的ＳｐＡ以及尚不能满足现有分类标准而称为分类未定的ＳｐＡ(ｕＳｐＡ)等一组疾病。ｕＳｐＡ并不是一类疾病或一种疾病，而是一个预测性诊断。ｕＳｐＡ包括早期ＳｐＡ、尚未发展为明确疾病的顿挫型ＳｐＡ、具备两种疾病特征的重叠综合征以及病因学尚不清楚、今后有可能发展成一种新疾病的病人。

    目前认为，ＳｐＡ的发病与三个互不相关的因素有关：环境、遗传易感性基因与病情严重性基因。

    国内外研究均显示，发病年龄不同的ＳｐＡ患者临床特征有区别。如幼年发病者病情较重，髋关节受累多。近年研究表明，晚发病型ＳｐＡ患者颈部疼痛、前胸壁疼痛、无菌性骨炎以及肩关节受累较青年发病者多。有学者提出，各亚型ＳｐＡ的临床特征之所以不同是由于，疾病的临床表现是由疾病严重性和易感性两种不同的基因共同决定的。

    女性早年起病者下一代患病的几率明显增加，说明早年起病者可能携带较多的疾病易感性基因，而晚发病者则携带较少的疾病易感性基因。一般认为，ＳｐＡ的发生与细菌感染有关，如果事实果真如此，那么发病年龄应该与患者遗传易感因素的多少有关。但Ｂｒｏｐｈｙ等的研究发现，早发病的ＡＳ患者并不意味着预后差，说明影响患病易感性与病情严重性的基因是不同的，分别起作用。如果病人的发病年龄与接触环境诱发因素的时间有关，那发病时间应该与今后病情的严重性无关，说明有另一个不相关的疾病严重性因素决定疾病进展。基因组扫描结果显示，病情严重性与遗传因素密切相关也证实这一假说。

    临床表现

    晚发病的ＳｐＡ一般指５０岁以后发病的ＳｐＡ。根据目前纽约标准，５０岁以后发病的ＡＳ很少见。最近的流行病学资料显示，ｕＳｐＡ是最常见的、或仅次于ＡＳ的ＳｐＡ。德国ＡＳ学会资料显示，４０岁以后起病的ＡＳ仅占６％，而晚发病的ｕＳｐＡ则相对多见。

    ｕＳｐＡ的临床表现多样，可有外周关节炎、外周肌腱端炎、指／趾炎、胸壁痛、炎性腰背痛、骶髂关节炎、结膜炎、急性前色素膜炎以及主动脉瓣关闭不全伴传导异常等。１９８９年，Ｄｕｂｏｓｔ和Ｓａｕｖｅｚｉｅ最先描述了１０例ＨＬＡ－Ｂ２７阳性的５０岁以后发病的ｕＳｐＡ，主要表现为寡关节炎伴广泛的下肢炎性凹陷性水肿，仅有很轻的中轴关节受累，伴一些难以解释的全身症状和血沉升高。对非类固醇类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）反应往往不好，症状可能持续１至数年。１０例中９例符合Ａｍｏｒ标准，５例在随访中出现骶髂关节炎，４例被诊断为ＡＳ。值得注意的是，２例病人有对称性肩与髋关节症状，与风湿性多肌痛（ＰＭＲ）相似。

    １９９１年，Ｄｕｂｏｓｔ对１０５例５０岁后起病的、ＲＦ阴性的男性关节炎患者进行研究，其中４４例为分类不明的关节炎。这４４例中，１４例Ｂ２７阳性，多数有寡关节炎及炎性凹陷性水肿，明显全身症状，血沉增快，说明这些病人可能是ｕＳｐＡ。

    Ｏｌｉｖｉｅｒｉ等对２３例４５岁以后出现ＳｐＡ首发症状，但又不符合任一种ＳｐＡ诊断标准的病人进行研究，其中１７例Ｂ２７阳性。１２例病人至少具备３项ＳｐＡ临床表现。所有２３例病人中，仅有１５例符合ＥＳＳＧ／Ａｍｏｒ标准。研究者认为，炎性凹陷性水肿并不都见于ｕＳｐＡ。

    以上两项研究的差异在于，前者仅回顾性分析了有外周关节炎的ｕＳｐＡ男性患者，而后者却前瞻性分析了晚发病ｕＳｐＡ的表现，而不管起病方式与性别。

    晚发病型ＳｐＡ的诊断

    对于ＳｐＡ，目前还没有诊断性和特异性的实验室检查。根据病史、体检和Ｘ线检查结果，临床上大部分强直性脊柱炎病人能够被确诊。７５％的强直性脊柱炎病人血沉和（或）Ｃ反应蛋白水平升高，血清ＩｇＡ浓度轻中度升高在强直性脊柱炎病人也很常见。

    １９９０年以来，Ａｍｏｒ与欧洲脊柱关节病研究组（ＥＳＳＧ）标准广泛用于ｕＳｐＡ的分类（见表１，２）。和其他标准一样，这两个标准也未能包括所有病人，尤其是轻型或仅有一种临床表现的病人。ＥＳＳＧ标准对ｕＳｐＡ的敏感性为７５％～８０％。晚发病型ｕＳｐＡ的诊断并不困难，多数病人具有２种以上ＳｐＡ的临床表现，往往有ＳｐＡ家族史或Ｂ２７阳性，一般可满足Ａｍｏｒ／ＥＳＳＧ标准。

    鉴别诊断

    缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（ＲＳ３ＰＥ）的特征是急性起病的双侧对称性滑膜炎，伴手背凹陷性水肿，病人往往ＲＦ持续阴性，急性期反应蛋白增高。对小剂量激素反应好并维持缓解状态。另外，ＰＭＲ和巨细胞动脉炎，水肿可以是单侧或双侧，上肢多见。最近一项研究表明，ＰＭＲ与ＲＳ３ＰＥ可能是同一疾病的不同临床表现。

    还应注意Ｗｈｉｐｐｌｅ病与急性结节病。其他可以引起缓解性远端肿胀与凹陷性水肿的疾病包括软骨钙化、淀粉样关节病，系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、干燥综合征、系统性硬化症以及结节性多动脉炎，也可以是实体瘤（包括前列腺、胃与结肠腺癌）或血液系统恶性肿瘤（非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病）的首发表现。

    晚发病的ＳｐＡ应注意与弥漫性特发性骨肥厚鉴别，两者Ｘ线表现完全不同。

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