中医对不寐的认识

张岳  郭然  陈桂敏 （河北北方学院中医系　河北 张家口  075029）

　　不寐是指因外感或内伤等致心肝胆脾胃肾等脏腑机能紊乱。气血亏虚、阴阳失调而不能获得正常睡眠为特征的一种病证。不寐的症状不一，轻者入眠困难，或眠而不酣，时寐时醒，醒后不能再寐，严重者整夜不能入寐。其病因病机错综复杂：早在《素问·宣明五气》中就有“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏智，是谓五脏所藏．”因此，五脏与情志的关系决定了五脏可以影响人的睡眠；《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧而不安，”胃气不和、不降，蕴痰化热，扰及心神而不得寐，和则卧；宋·许叔微《普济方》中也论述了不寐的病因病机：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”说明致魂不守舍，可导致心神不安而出现不寐之证。肝郁犯脾，脾失运化，以及思虑过度，气机不畅导致气血生化无源。不能养心安神，也可导致不寐。不寐的病因病机较为复杂，故治疗宜应多方面考虑。

1 胃病不寐
　　胃气不和，运化失常则可致不寐：饮食不节，积滞中停，使胃气不降。浊气扰心则神不安；饮食不当，运化失常，酿积生痰，阻遏气机，蕴而化热，气上逆而不下。胃气不降。痰热上扰，神志不宁而致不寐“胃不和则卧不安”，治应注意饮食，调养胃气。化湿祛痰。胃和则神自安。方宜温胆汤加减。
　　病例1： 患者，男，26岁，失恋后渐致胸胁逆满，失眠多梦，伴大便干燥，头痛眩晕，食已即吐，中带痰涎，病延数月，初以降逆和胃组方，效果不显，遂改用清降痰火之方，温胆汤方加味：
　　清半夏９g，青皮９g，枳实９g，竹茹９g，鱼腥草９g，黄连９g，柴胡９g，黄芩９g，大黄６g（后下），生姜９g。
　　服三剂，大便泄下三四次。胃脘胸胁之部觉舒，呕吐止。原方去大黄，青皮改陈皮９g，黄连６g，又进六剂，失眠及余症愈。

2 肝病不寐
　　2.1 肝郁气结所致不寐
　　肝为刚脏，禀春木之行，性喜条达，若因情志所伤则肝气郁结。郁则气滞，肝脉布于胸胁，经脉气滞而发胀痛。肝气久滞，神明受扰，心神不宁。治当宜逍遥散疏肝解郁即应“肝以疏为补” 之论。同时，肝郁亦可以化火，导致肝火上扰心神，神明被扰则燥动不安，从而使情志过于兴奋而难以抑制。治当用龙胆泻肝汤，疏泄肝热，火去神安而寐。
病例2：患者，女，39岁，因夫妻不和致两胁作痛，神疲食少，头晕目眩，夜间失眠多梦，近日病症加重前来就诊，伴有月经不调，乳房胀痛，口燥咽干，脉弦而虚。治当疏肝解郁，养血健脾，方用逍遥散加味：
甘草9 g，当归15 g，茯苓15 g，芍药15 g，白术15 g，柴胡15 g，牡丹皮10 g，山栀9 g。
六剂后，两胁作痛消失，失眠症状减弱，继续服药两周后，头晕目眩，失眠等症状消失，痊愈。
　　2.2 肝血亏虚而致不寐
　　肝藏血，主疏泄，若因外伤或其他因素而导致失血，引起肝血虚则心神失养，会出现头晕、头昏，失眠，疲乏无力，气短倦怠等一系列症状。肝阴亏虚而直接影响到人的睡眠。治当以养敛肝血，血足则神安，睡眠自宁，宜用酸枣仁汤主之。
　　病例3：患者，女，48岁，自诉：心悸胸闷，失眠多梦一年余，经心电图检查，心肌缺血，服用中西药未见好转，近日病情加重来诊，现症：心悸，胸闷，失眠多梦，心烦，头晕目眩，口干咽燥，舌红苔薄黄，脉弱。诊断为肝阴血虚证，治当补肝益血，以酸枣仁汤加味：
　　生炒酸枣仁各30 g，茯神6 g，知母12 g，川芎12 g，生地18 g，五味子12 g，黄连18 g，炙甘草3 g。
　　六剂诸症大减，继服六剂，失眠多梦大有好转。以后丸剂调理。

3 胆虚气怯易致不寐
　　胆属木，为清净之府、决断之官，若胆虚气怯，决断无权。遇事易受惊恐，引动心神而致使不寐，临床多见：失眠多梦，易惊易醒。情绪焦虑不安，遇事善恐易惊，气短倦怠，舌淡苔白脉弦细。用药益气镇惊，神自安，志自定。宜用朱砂安神丸加减治之。
　　病例4：患者，女，54岁，自诉：半年来，夜间烦热、失眠多梦，常伴有心悸心烦等证，经西医检查为神经衰弱，经西医安定类治疗无效。近日病情加重，舌红少苔，脉细数。治用中成药朱砂安神丸。每日两次，每次十五丸，一周后，心烦，失眠等证减轻，连用一月大有好转。

4 肺虚不寐
　　肺主气，司呼吸，且肺为娇脏，易感受外邪，感邪后常引起肺虚，见干咳少痰而黏，烦躁不安，夜不能寐，舌红少苔，脉细数。法拟益气养阴，宁心安神，方以竹叶石膏汤加减治疗，养阴清虚热，宁虚热之心神。
　　病例5：患者，男40岁，数月前感受外邪，未到医院就诊，近日自觉身热汗多，心胸部烦热满闷，气逆欲吐，口干喜饮，夜间烦热不寐，现诊：口舌糜烂，舌红而干，脉虚数。诊为气津两伤证，治用竹叶石膏汤加味：
　　竹叶10 g，石膏50 g，半夏10 g，麦冬20 g，党参6 g，甘草6 g，粳米15 g，石斛10 g，花粉9 g。
　　服用六剂后，自觉症状减轻，再服十剂痊愈。

5 肾阴不足不能寐
　　《灵枢·本神》曰：“肾藏精，精含志。”而精为五志之本。故《灵枢·本神》曰：“生之本谓之精，两精相搏谓之神，随神往来谓之魂，并精而出入谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”肾脏亏虚，肾水不能上济心火，而导致心肾失交。心火独亢于上，有热则扰神明，神明不宁而致失眠。临床多表现为失眠多梦，五心烦热，头晕耳鸣，口燥咽干，腰膝酸软，神疲等……治宜滋阴泻火，清心安神，肾水足，上济于心，则心神宁。黄连阿胶汤加减治之。
　　病例6：患者，女，60岁，退休工人，自诉：自从退休后，两年来，经常头晕失眠，近日加重，整夜不能入眠，现诊：眩晕，心烦心悸，失眠，口舌经常生疮，大便干而不畅，腰及四肢酸软，舌红少苔，脉细数，诊为心肾虚热证，以黄连阿胶汤加味：
　　黄连12 g，黄芩9 g，白芍12 g，鸡子黄2枚，阿胶（烊化）10 g，生地18 g，川芎12 g，麦冬24 g，桂枝10 g。
　　共服三十余剂，眩晕、心悸、失眠解除。
　　分析：心烦，心悸，失眠，心火盛于上，腰及四肢酸软是肾虚于下，且参舌质：红少苔，知为心肾不交，虚热内生，神明不得内守，故以黄连阿胶汤清心热育肾阴，加川芎行血于上，麦冬、生地凉心清心益阴，桂枝一通达上下之气机，和调心肾，二监制滋补而不壅滞，全方相互为用，以益其效。
　　不寐属于常见的病症，也属于疑难杂证。中医治疗不寐以辨证论治最为重要。临床仔细分析病情，注重心理和药物双向治疗，纠正病人的不良生活习惯，才能最终取得良好的疗效。