中国医改，该向谁借鉴

美国:市场化与政府作用

美国医疗服务体制的市场化有其自身的优势。它能够通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们的不同消费需求；它是在强有力的管制条件下进行的，医疗质量安全方面有较好的保证。

作为超级大国，美国在科技和经济领域中具有优势地位，成为各国纷纷效仿的榜样，然而其医疗保险制度，却不被许多研究者看好。中国市场化取向的医疗改革带来“看病难、看病贵”现象，被某些学者诊断为患有“美国病”。

美国的医疗保障与其他西方国家不同，它是以民间的私营医疗保险为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗保险与补助。

美国约40%的医疗费用来自私营医疗保险计划，即使是政府医疗保险计划，其很多操作工作也是由私营医疗保险公司去执行的。这些私营保险公司主要分为两类：非营利性健康保险公司，如蓝盾、蓝十字公司，及营利性商业保险公司。两者竞争的手段是采取费用分担办法降低保险金。它们只提供对较低费用的医疗项目的保险服务，对一些昂贵的医疗服务项目则设立单项保险。

政府对特殊群体的社会保险和医疗救助主要分为：医疗照顾制度(Medicare)和医疗救助制度(Medicaid)。1966年，医疗照顾制度正式实施，由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局直接管理。它包括医院保险和补充医疗保险两部分，前者的资金来源于社会保障工资税，后者的25%来自申请人的投保金，余下的75%由政府一般收入解决。该制度是对65岁以上，及65岁以下因残疾、慢性肾炎等疾病而接受社会救济金的人群提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。

医疗救助制度是政府对低收人人群、失业人群和残疾人群提供医疗服务的一个最大最具代表性的项目，联邦政府支付55%、州政府支付45%，以便对上述人群实行部分免费医疗。

此外，还有工伤补偿保险、某些少数族裔免费医疗、军人医疗计划等特殊医疗保障项目。

美国的医院有公立、私立之分，主要提供住院医疗服务。公立医院包括各级政府和公立大学办的医院，由政府拨款，占美国医院总数的约30%；私立医院有非营利性和营利性之分，分别占医院总数的约55%和约15%。非营利性医院一般由私立大学、宗教团体及其他非营利组织经营；营利性医院主要服务对象是具有支付能力的患者。

美国大多数医生拥有自己的诊所，承担门诊治疗。尽管有些医生也参与医院的工作，但他们和医院只存在业务协作关系，并不隶属于医院。由于美国医疗费用支付体系明确设立了医生的收费项目，因此医生与医院的收入是各自分开的。例如一个住院病人的医疗费用分两部分，一部分直接支付给医生本人，作为其技术劳动价值的体现，另一部分支付给医院，作为医院提供医疗设施的补偿，其中包括医院工作人员的报酬。医生既是医院的客人，又是医院的消费者，他们治疗病人消费了医院的医疗资源，使得医院的投资得以回收。美国的医生和医院之间是双向选择的关系。

虽然美国的医疗卫生保健体制以市场化为主导，但却不能忽视政府所起到的作用。

美国政府承担了对疾病预防和食品与药品安全进行管理的责任，主要执行机构是疾病控制中心和食品与药品管理局，所需经费全部由政府财政的公共卫生支出。

美国政府还有针对性地设立公立医院，尤其是私人不愿投资兴办的医院。这种做法与医疗照顾制度和医疗补助制度一同部分地弥补了医疗服务市场化造成的社会不公平。

在保障公平性的同时，美国政府通过建立有极强针对性、时效性的卫生法体系，对保险费用的筹集和分配，对各利益团体各相关主体的责、权、利做出统一规定。

虽然中国以市场化为导向的医疗改革宣告失败，但我们不可否认，美国医疗服务体制的市场化有其自身的优势。它能够通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们的不同消费需求；它是在强有力的管制条件下进行的，医疗质量安全方面有较好的保证。另外，将新技术、新设备的研发成本计人生产成本，将医疗行为与经济利益、处罚机制和诚信制度挂钩，极大地促进了医疗技术水平和服务质量的提高。

但是，美国市场化医疗体制也存在着固有的缺陷。

一、市场化带来服务和保险的不公平。医院和医生会排斥无力承担医疗费的病人，保险公司会通过提高保费排斥高发病率普通人群。

二、医疗服务的市场化带来诱导需求。医院和医生的收入与服务量直接挂钩，那么他们至少具备增加服务数量的动机；而消费者的信息不对称客观上使得医生具有诱导需求的条件。

三、商业性保险公司保障了高收入、低疾病风险的人群，而将低收入、高疾病风险人群排斥在外，这是一种“撇奶油”的行为，其结果是，政府对被排斥人群所实行的社会保险计划这块“蛋糕”，就变得很昂贵。

其实，医疗服务是个特殊的市场，价值规律和市场竞争对这一市场的影响是有限的，即市场失灵。与此同时，在这个市场中，医生对医疗服务的消费有最终决策权。美国的经验表明，将医生收入与市场挂钩是产生各类问题的根源。我们一方面应该汲取美国的旨在刺激医疗服务质量的成功经验，探索对提供合理而及时的服务给予奖励的制度；另一方面，应该建立健全各类监管机制，对少提供或不提供合理服务的行为给予重罚。

一个社会有责任让每个公民获得基本的医疗卫生服务，而商业医疗保险市场无法实现这一功能。所以，政府应该主导建立覆盖全体国民的基本医疗保障制度，在此基础上，引导私立医院和医疗保险公司去满足部分消费者更高的医疗服务需求。

中国既然被认为患有“美国病”，要想认识和治疗“美国病”就得看看美国人是怎么生病和治疗的。例如，有管理的保险模式得到迅速发展和广泛推行，对抑制美国医疗费用的过快上涨起到了一定的积极作用，值得我们深入研究。

英国：渗透“福利国家”理念

英国的三级医疗服务网络呈金宇塔型，底部是初级保健——全科医疗，塔尖是三级医疗专家服务，患者从塔底部向塔尖，然后再从塔尖向底部方向流动。

英国的医疗体制被称为国家卫生服务体制(National Health System，简称NHS)，是典型的全民福利型医疗体制模式，“福利国家”理念渗透其中。这种体制主要由政府提供医疗保健，公立医疗系统提供的服务覆盖99%的英国人。私营医疗作为NHS的补充，服务对象是收入高、要求高的人群。

NHS分三级管理体系：社区医疗服务保健体系，按城市行政区划设立的医院，及政府在某些城市中兴办一定规模的专科医院。医疗管理网络中的经费来源主要是政府的公共财政拨款(约为85%)，另外部分来自医院特需服务，以及病人就诊时的处方费收入。

社区医疗保健体系是整个系统的“守门人”，这里的全科医师不隶属政府部门，政府卫生部门向他们购买大众的初级保健服务，并通过合同的形式对全科医师提供的服务进行服务内容、服务范围及诊所最低标准等方面的管理。每个居民需指定一位全科医师作为自己的家庭医师。

患者想到二级医疗服务机构就诊，需持有全科医师的转诊单。二级医疗服务机构的规模由政府管理部门按照该地区的人口决定，医院的医师从转诊单了解患者的病史，并把出院后注意事项交代给患者的全科医师。若患者病情较重或较疑难，二级医疗服务机构会将患者转到三级医院治疗，三级医院由专家提供临床某专业内复杂疑难问题的服务，不负责一般的诊疗。

NHS有许多优点，比如它能合理利用卫生资源。英国的三级医疗服务网络呈金字塔型，底部是初级保健——全科医疗，塔尖是三级医疗专家服务，患者从塔底部向塔尖，然后再从塔尖向底部方向流动。这个网络赋予全科医师守门人的角色，使得大部分健康问题在这个层面得以识别、分流，并通过健康教育等预防手段得以控制，充分合理利用医疗资源。而且，它覆盖面广和基本免费的特性，保障了“人人享有初级卫生保健”的公平性。NHS还降低了卫生总费用，由于由政府预算决定总支出，政府对机器设备、新型技术开发和传播的投资严格控制和管理，使全社会的卫生总费用保持在较低水平。近年来英国卫生保健支出只占GDP的7%左右，远低于美国的14%。

当然，这一制度并非尽善尽美。随着其开销的日益增加和全民医疗保障要求的提高，NHS保健资金的很大一部分用于维持庞大的医护体系，真正用到病人身上的费用不到总数的40%。免费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效益，医护人员的工资待遇不高导致他们普遍在私立医院兼职。哈里街最大的私立医院伦敦诊所介绍说，许多医生都与两家以上的医疗机构签有应诊合同或有自己的诊所。英国的医疗管理机构除制定规章对此进行约束外，并不予以制止，长此以往，国家医疗服务力量的逐渐削弱将影响国民的身体健康。另外，各级医疗机构的工作效率很低且医护人员积极性不高。患者到公立医院看一次病从预约到就诊有时要等三四个月时间，若想早获诊治只能去昂贵的私立医院。据统计，英国现在有3138名病人等待手术，其中一半以上已经等了半年。一些无奈的英国人只好自筹资金，转往欧洲其他国家进行治疗。

对于存在的种种问题，英国曾采取了许多改革措施，如建立“内部市场机制”(即引进竞争机制，医院和地区卫生部门签订合同，采取合同制管理)、建立医疗质量评价制度等，这些措施虽改善了效率低下的状况，但也一定程度地降低了医疗服务的公平性。

我国目前仍实行三级医疗体系，正面临着体系的改革和完善、公立医院的改制、医疗机构的分类管理等问题。要使社区医生切实起到守门员的作用，要使非营利医院切实地保持非营利特性，从而建立合理利用资源的医疗网络，这一切都需要配套政策的支持，这方面，英国NHS及其改革有诸多值得借鉴的经验。