[H-CEO案例]与“药”斗 其乐无穷

周边群众纷纷到医院就诊，原先为了查处药品回扣而引起的小范围牢骚也渐渐平息下来
文/周生来  王连芹  张牧寒
漫画/向朝晖

    看着鲜亮的上任通知书，即将走马上任的王聿铭院长喜忧参半：喜的是在不惑之年，自己终于迈上了一个新的事业台阶；忧的是在他即将上任的这家海川市三院，上千名职工在等着他发工资，给奖金，提高福利待遇。
    王聿铭知道，员工们要满意，就必须提高个人收入。可是在全社会都在反映“看病难、看病贵”，都在严管大处方、反对药品回扣的情况下，要想让员工和患者双满意，谈何容易？
    何况自己是医学出身，多年来的医生生活，已经形成了拿手术刀容易，看管理规程难的习惯。现在到了院长的位置上，要带领一批原来同是“科主任”的战友了，还能否顺利走下去，这让王聿铭忐忑不安。
    与全国大多数医院一样，海川三院的药费比例占到了收入比例的50%以上。药品费用占医疗收费比例大，必然会造成病人的医疗费用增高的状况，王聿铭把控制药品比例作为控制医疗费用上涨的重中之重。
    为彻底摒弃“以药养医”机制，王聿铭采取了几个有力措施：首先，制定药品比例指标，实行上限控制。根据海川三院各临床科室的专业特点，制定不同的药品比例指标，将药品比例指标与科室奖金、科主任职务津贴挂钩，实行一票否决，严格制止药品比例指标的上涨。在公布这一管理规定的同时，他把自己的奖金津贴也与全院的平均药品比例30%挂起钩来。
    其次，院长、药事委员会、科室共同把好关口，理顺购药、用药程序：从进药渠道上把那些所谓的“新特”药、加上“洋”名且价格昂贵的常用药拒之门外；对临床必须、疗效肯定的新药，须经三方批准方可购入，保证病人用药；同时制定用药范围，根据各临床科室各病种的基本治疗方案，制定了《海川三院基本用药目录》，取消了那些疗效差、价格贵、有处方回扣的药品。
    最后，规范用药程序，规定医生开药时可用一线药的不用二线药，可用二线药的不用三线药。在用药疗效和费用上要求医生必须时刻替患者着想，禁止开大处方，开贵药及不合理用药。在以上规定出台的同时，王聿铭还在开展临床药学方面下了大功夫。通过请药师参与查房、会诊、危重病人抢救，来帮助医师合理制定药物治疗方案。这样既保证了医生正确、有效、安全、经济用药，同时也体现了医院对患者的重视，提高了患者及家属的满意度，减少了医疗纠纷的出现。
    王聿铭知道，各种形式和名目繁多的药品回扣是药品虚高定价的重要原因，也是群众深感痛恶的不正之风。随着管理的深入，他体会到，光有措施还是不够的，必须还要在监督上下功夫才能使管理到位。
    为此，王聿铭采取了两种措施：一是发挥微机网络优势，医院上了HIS管理系统，全院微机联网，主管科室和药剂科随时利用网络系统监控临床各科用药情况，对短期内销量过快、可疑的“做临床”搞促销的药品停止使用，并终止合同；二是实行药品用量监控、公示制度，每季度对抗菌素等单品种药品用量和用药金额进行双排序，双排序进入前十位的要进行公示，并按相关规定进行处理。
    这些举措，从根本上降下了药品在医院总收入中的比例，减轻了患者的就医负担。但不可回避的是，它同时也减少了医生们的灰色收入，医生们的牢骚也陆续现出端倪。
    怎样才能让医生们增加收入，减少牢骚呢？王聿铭经过冷静思考，找专家咨询，向同行们请教，终于找到了最可能的解决方案：在“吸引患者，创新服务，形成特色”上做文章。
     医院确定了每周三、五下午为固定培训日，专聘名师为大家讲授沟通技巧，使职工了解如何从方便病人出发，提高病人的满意度。围绕新的服务理念，全院提出并实施了40余项人性化服务措施，比如加高骨科厕所坐便器高度，完善指示系统等。医院还先后开展了“感动服务”、“诚信服务”等一系列提高服务质量活动。2005年，医院又以《没有任何借口》一书为教材，在全院开展了如何打造完美执行力的大学习、大讨论，并将2005年确定为“执行年”，旨在培育一种优良的执行力文化。
    在形成特色上，王聿铭特意抽出3天时间，以跟患者一起就诊的方式亲身体验了各类患者的就医感受，发现了很多在制度、程序、服务上不合理的地方。患者一次就医，如要经过3个不同检查，一轮划价开药，仅在看似彼此距离不远的几个地方之间往返，就要步行近1000米的距离，若是对老弱患者，就已经是不小的体力负担了。针对这一情况，王聿铭将原来要步行近1000米才能完成的诊疗缩短在280米内就可以完成。类似这样的举措还有调整门诊诊室布局、放置门诊病人就诊流程、设置方便门诊、门诊咨询服务台、门诊输液室、一日病房及扶贫病房等。
    为缓解病人看病集中，等候时间长的问题，王聿铭要求门诊各科室提前半小时上班，提前挂号，提前开诊， CT、B超也随时出报告，检验科中午不休息，将出报告时间提前了两小时。自王聿铭上任以来，医院共制定、修改方便病人的工作流程近百项。
    几年来，标志医院发展的几大指标不断上升。2005年医院业务收入为8902.3万元，药品比例为19.1%；而与此形成鲜明对比的是1999年，医院业务收入为3300万元，药品比例为55.9%。
    服务和创新的措施与“控制药价、降低药比”一起带动了本地区甚至周边地区群众到海川三院就诊，原先为了查处药品回扣而引起的小范围牢骚也渐渐平息了下来。在这一过程中，王聿铭体会到：想提高管理，特别是通过提高管理实现经营，仅依靠规范和监督是不够的，一定要让职工把规定执行成习惯，才能为医院带来真正的稳定与发展。
作者单位分别为北京安贞医院、河北邢台三院、清华大学继续教育学院

案例点评

调整两个结构 左右医院经营战略
简棣 北京同合至诚医院管理咨询有限责任公司董事长
    “看病难、看病贵”之所以成为社会焦点问题之一，不仅仅是因为民众的呼声高涨，还在于“看病难、看病贵”已经成为中国现阶段治理社会问题的一个顽症。那么，在治理过程中，医院院长应该充当什么角色呢？本文给了我们一个很好的回答。
    海川市三院在如何降低药品收入所占医院收入比例这一问题上进行了大胆的改革，这一切得益于一位具有战略眼光的院长，这位院长已经清楚地看到了中国已经到了非解决医院长期形成的“以药养医”的时候了，与其被动地接受国家的调控和治理，不如主动地走出“以药养医”的怪圈，这样可以更好地赢得医院发展的先机，只有拥有了这样的战略眼光，才可以想出更多的降低患者药费负担的好办法。
    降低药品收入在医院收入中的比例是医院调整两个结构问题的其中之一。所谓医院调整两个结构，就是医院在发展过程中，一是要不断调整药品收入和医疗收入的比例，不断缩小药品收入在医院收入中的比例，二是要不断调整门诊收入和住院收入的比例，不断提高住院收入在医院收入中的比例。
    从经营的角度上讲，调整药品收入和医疗收入的比例关系，是解决医院收入质量低的问题，当然也是解决百姓“看病贵”的主要措施之一。医院靠卖药过日子，一是国家规定药品差价不能超过15%，医院收入中药品收入占大头或占相当部分，收入质量自然低；二是医院很难抵抗来自上游一个完全市场化的各种市场行为的冲击，各种丑陋现象防不胜防，所以一些国家实施“医药分离”。我们现在还分不开，但分开的趋势已经很明确，仅仅是迟早的事情。
    调整门诊收入和住院收入的比例关系，是解决医院收入数量低的问题，道理很简单，一个住院病人一天的医疗费用往往是一个门诊患者费用的3倍到5倍甚至更多。病床使用率除了各地中心城市中的大医院比较高之外，一般二、三级城市的医院病床使用率都不高，还有大量的医疗资源没有被利用起来。这仅仅是当前的情况，从未来的发展看，每千人口床位数要有明显的提高，是必然的现象。2000年世界高收入国家的每千人口床位数为7.4张，中等收入国家在3.3张左右，日本更是高达16.5张，中国仅仅为2.4张。到了2004年，这个数字没有发生多大变化，可见，在中国医院床位增加的空间还很大。
    当然，提高住院收入绝不能建立在向患者豪取的基础上，也要像本文中通过降低患者药费负担和其他一系列措施使更多的患者享受医院提供的服务。广西有一家120名职工、90张病床的浦北县中医院，2005年人均住院费用2000多元，病床使用率30%，月收入长期20多万元，近两年医院经营惨淡，入不敷出，几近走上绝境。新的领导班子仅仅用了6个月时间，月收入已经达到80万元，病床使用率达到90%以上，而人均住院费用却降到1300元左右，医院起死回生。
    有的院长担心，国家一次次降低药品价格和检查收费标准，医院的收入会减少，使医院的经营出现困难，这种想法极不符合实际也不符合客观经济规律。药品和检查费用降低，会使更多的患者享受医疗服务，这就是“薄利多销”的经济规律，何况国家的各项医保措施正在积极地推进，医院的收入只能增长，而且是明显的增长，文中的医院经营结果就印证了这一经济规律。
    总之，本文留给院长们的启发不仅仅是降低患者药费负担，为早日解决“看病难、看病贵”问题走出实实在在的一步，更重要的是从中领悟到医院调整两个结构的做法对制定医院经营战略的现实意义。

    ……

    全部内容请见《中国医院院长》2006年第14期杂志