破解医改困境：呼唤医疗体制重构

医改没有现成的经验可以借鉴，只有立足于本国，分析本国医疗需求的现状，建立与本国经济实力相称的医疗服务体制，采取具有战略性、系统性的医改措施，才能保证医改在“一步一个脚印”中稳步前行。 

自1985年启动公共卫生医疗体制改革以来，中国医改已步履蹒跚地走过了20个春秋：从1980年代的“政策转变”，到1990年代的“道路之争”，到2000年的“产权改革”，再到2005年的“管理模式选择”——医改在重重困难中举步维艰，引起了政府的高度重视和人民的广泛关注。近期，伴随着国务院发展研究中心一份医改报告的出台，“夹生饭”一词成为对当前医改效果的形象概括，综合反映了社会多数阶层对医改效果均“不满意”。 

长期以来，我国医改由于缺乏明确的改革目标，缺乏对改革的深入分析，导致越改问题越多、越改问题越尖锐。笔者认为，只有在全面研究医疗服务过程、深入剖析现行体制弊端的基础上进行医疗体制的重构，才是真正的破解之道。

困境剖析

医改困境根源之一：身体检测、药品拿取被穿插在医疗服务过程之中，成为医疗服务“增值”的重要途径。

医疗服务应该是专业医疗提供者对医疗需求者提供诊断，以解除医疗需求者在躯体或精神上存在的痛苦的服务过程。中国古代传统社会以“望、闻、问、切”四字来描述医疗服务的过程，医疗服务体现了服务之无形的特征，其生产过程与消费过程同步。

在传统中国，医生通过对病人诊断将专业知识转化为一纸药方，病人凭药方到任意一家药铺抓药即可，医生与药店无任何利益瓜葛，在此过程中，医，生的医疗服务充分体现了独立性和专业性。但是，当前我国的医疗机构绝大多数都设立了自己的药房，在“确保病人用真药”的旗号下，实行医疗服务与药品消费一体化。经济理性的假设告诉我们，医疗回报与药房效益的结合势必会影响医生提供医疗服务的独立性。在医疗技术日益发达、医疗器械日益先进的今天，大多数医院都设立了诸如放射科等一些专门操作先进医疗器械的科室，使医疗器械的检测权牢牢控制于医院，医院使用同样的逻辑实现医疗过程与身体检测过程的融合，这也在一定程度上影响了医生医疗服务的独立性，出现了“需检测时检测，不需检测时亦检测”、“此院诊断必须此院检测”等局面，造成社会医疗资源的浪费和病人医疗费用的增加。

医改困境根源之二：医疗服务供需双方的信息严重不对称，分压疗服务“增值”提供了支撑。

如果说医药购买、身体检测等环节与诊断服务的结合为医疗服务的“增值”提供了途径的话，那么医疗服务供需者之间的信息不对称就为该“增值”提供了保证。

正因为绝大多数病人不懂药品的化学成分，不了解各种疾病的病理，拥有信息优势的医疗提供者就可以“为所欲为”，在处方上开一些无关紧要的补药或“小病开重病的药”。特别是在“以药养医”的体制下，一些医生俨然成了穿着白大褂的医药推销商，医疗服务提供者的独立性和专业性受到巨大冲击。医生之所以敢如此胆大妄为，是因为在与病人的博弈中，他可以轻而易举地知道病人的底线，即“尽可能地看好病或保住命”，但病人对医生可能开出的处方信息却浑然不知。在这种不平等的情况下，病人在与医生的博弈中理所当然处于劣势。任何金钱在身体或生命面前总是显得微不足道——医生正是利用这一人生哲学，尽可能地从病人身上挖掘效益。哈医大二院出现的550万天价医药费事件就是极佳的例证，但或许它也只是冰山一角。

医改困境根源之三：由于监管不到位或失效，国有医疗机构中常常出现“道德败坏”行为。

在我国，医院的所有制形式有多种，既有政府办的，也有民办的和企业办的。其中，政府办的占绝大多数，2002年政府办医院所占的比率为71.9%，2003年为75.7%，到2004年增加到76.4%。

理论上，数目庞大的公立医院可以为国民基本医疗需求提供坚强保障，充分体现医疗服务的社会公共职能。但实际上，由于缺乏完备的医疗服务监管机制和有效的“竞争退出机制”，作为医疗服务体系代理人的医生，虽然形式上接受了卫生部门的委托，但却并未贯彻委托人的提供基本医疗服务的意愿，过多地强调自身应该受到足够的激励，出现了国民在自己纳税建立的公立医院中仍被盘剥的现象。在监管不到位的情况下，一些拥有医疗保障的国民甚至与医生合谋，重复抓药，重复检测，尽可能实现即定纳税基础上的收益最大化，无形中侵害了其他国民的利益。

破解之道

针对现行医疗体制所暴露的种种问题，一些专家提出了医疗机构.“市场化”、“大幅加强财政扶持力度”等策略，以解决医改中的燃眉之急。殊不知，如果放弃医疗服务的公共性而全面追求市场效益的话，将有更多的国民会因经济能力的局限而无法获得必要的医疗服务，社会公平必将受到挑战，社会稳定也必然受到影响，医改也将成为“没有受益者”的闹剧；如果不重构医疗服务体制而单纯增加财政投入的话，面对现行医疗体制下医疗资金需求这个无底洞，再多的财政投入也只是杯水车薪，老百姓难以从财政投入中获得必要的实惠。因此，我们应针对医改困境的根源，分析医疗体制缺陷的症结，“痛定思痛”，为重构医疗体制寻找战略性的解决之道，而不是草率地通过“市场化”来“一化了之”。 

根源一之解决建议：全面实现身体检测、药品购买与医疗服务过程的分离，建立专门的身体检测中心，避免医疗资源的浪费。 

前一阶段搞试点推行的“医药分离”改革从一定程度上反映了该建议的一些内容，这说明药品购买与医疗服务合并所导致的问题(特别是药价虚高)已经引起了决策层的关注。但若想保持医疗服务的独立性、避免社会医疗资源的浪费，仅靠“医药分离”显然不够，还需要身体检测等环节从医疗服务中分离，切断或弱化重复检测之源，以避免社会医疗资源的浪费。近期，在一些地区虽推行了身体检测结果“互认制度”。该制度在一定程度上能够缓解医疗资源浪费的情况，但却为医院在今后的医疗事故中推卸责任埋下了种子。而实行统一的、规范化的集中检测方式，一方面身体检测的效果得到了保障，另一方面也可降低因推卸医疗事故责任引起的纠纷。

按照身体检测、药品购买与医疗服务过程的分离模式，病人可以到医院接受医生的初步诊断，对需要身体检测的病人，可以凭初步诊断证明到身体检测中心享受廉价检测，随后将检测结果反馈给医生，医生依检测结果进行最终诊断并开出药方，病人凭药方可到任意一家正规药店去购药。

分离之后的整个就医流程对于不同的环节可以采取不同的管理模式：身体检测中心可以采取国有管理模式，由卫生主管部门直接控制，以政府财政提供资金支持，为拥有医疗保障的国民提供廉价的身体检测；药品的购买可以完全采取市场行为，由病人先自费购买，然后到卫生主管部门根据个人享受医保的情况获取报销。这样整个就医流程就实现丁行政化管理与市场化运作的结合，而不是单纯地追求医院的营利性或非营利性。

需要强调的是，提供廉价检测和医药报销等优惠条件旨在为国民提供基本的医疗保障，而对于到私立医院中享受个性化医疗服务的病人，则不能获得医疗优惠。

根源二之解决建议：建设和完善医疗机构的层级模式，建立严格的医疗服务分工体系。 

在世界众多国家中，全科医疗服务不发达并且在初级和二级医疗服务之间缺乏制度化分工的国家屈指可数，而我国应算其中之一。在国外很普遍的全科医生及全科医疗服务在我国仍为新鲜事物，鲜为人知，国民一旦生病，在“求名医”观念的指引下，往往直奔三级医院，造成一方面三级医院人满为患、医疗资源过度使用，另一方面初级医院门可罗雀、大量医疗资源闲置。长期以来，我国形成了“公立医院大，社区卫生服务机构小”的倒三角模式，导致基本医疗服务很难被有效推广。为此，我国可以借鉴英国的金字塔型的三级医疗服务网络，重建我国的医疗机构分工体系：底端为初级的医疗保健，提供全科医疗服务；高端是三级专业性医疗，由专家提供专业服务。

社区医疗服务机构可以以其覆盖面广的优势保障“人人享有初级卫生保健”，专业医疗机构可以凭借其专业性，集中精力攻克一些疑难杂症。对于需要医疗服务的国民必须先到所属社区医疗机构中接受全科医疗人员的服务，对于初级医疗机构无法解决的医疗问题，国民须持全科医生的转诊证明到上级医疗机构转诊，否则不能享受医疗保障中的种种优惠。同时，应对全科医生所能开出的处方药品种进行限制，对于超出处方药范围的必须转诊，实现上级医疗人员对下级医疗人员诊断的部分监督。 

需要强调的是，这种层级式的分工诊断主要针对一般门诊医疗，对于急诊，那就另当别论。 

根源三之解决建议：公立医疗机构推广法人治理模式，对医疗人员实行聘任制，建立“竞争性激励机制”。 

公立医疗机构医疗人员的激励不足是困扰医改的重要难题。一直以来，我国公立医疗机构以“以药养医”的方式获得额外收益，使得公立医院同私立医院一样充满了营利性，引起了社会民众的反感。事实上，公立医疗机构与私立医疗机构除了所有制上的差别之外，更应该表现出服务特征上的差异：公立医疗机构旨在提供基本的医疗服务，而私立讲求个性化的医疗服务。不同的医疗服务内容可以索取不同的服务费用，因此，公立医疗机构医疗人员与私立医院医疗人员的收入也可以存在差别。 

当然，为了避免公立医疗机构医疗人员“磨洋32"，国家应该通过财政扶持来建立激励机制。在激励方式上，可以采取“竞争性激励机制”，将激励分成等级，各医疗人员竞争获得激励，形成内部竞争机制。按照医疗服务人次、病人满意度、医疗事故率等指标，对医疗服务人员进行年度综合评定，对达到一定要求的，可以进行“全额激励”，次等的获得“部分激励”。 

需要强调的是，对医疗人员的评定，应建立一个科学、全面、制度化的衡量标准和综合评价体系，这需要专业人土集思广益。至于“全额激励”、“部分激励”的多少和