新医改：财政应该是买单主角

如果药价降下来之后，又用医疗服务收费的上涨来冲抵这种下降，保证医生和医院的收入，而照样由患者承担大部分医疗费的话，这样的改革是没有什么意义的，并不能解决看病贵、看病难的问题。只有在政府成为买单的主角后，医疗收费的价格才有可能做到"适当"。

1月7日，2008年全国卫生工作会议召开，此次会议之后，新医改将正式进入试点实施阶段。卫生部长最近对全国人大的报告，透露了即将进行的新医改主要的内容：公立医院将逐步取消"以药补医"机制，降低药品价格；医疗服务价格将"适当上涨"，基本医疗由"政府主导"，公共卫生机构要维护公益性等。

现在新医改强调增加财政补助，在补需方还是补供方、保大病还是保小病上激烈争论，但是对于明确谁应该承担医疗费用的大头，谁是买单主角这个核心问题的态度仍然是模糊的。显然，我个人认为这个主角应该是财政。

由财政负担主要的医疗费用支出，是国际通行的做法。比如美国的医疗费用开支中，联邦、州和地方财政支出占一半，保险公司投入约35％，个人只需要负担剩下的15％左右；英国有全民公费医疗体系（NHS），对国民实施几乎完全免费的医疗照顾；印度在经济并不宽裕的情况下，靠着较为发达的制药业和低廉的药品价格，也实行了全民免费医疗制度；日本现在的个人医疗费支付比例大约是20％，同时对70岁以上的老人实行免费医疗制度。所以，目前我国由个人承担了过多医疗份额，财政负担比例明显偏低。

财政应该成为买单主角的原因之一，是大多数疾病都具有外部性。大家想必记得2003年的SARS流行期间，政府采取了强制病人住院治疗的有力措施，而且所有治疗费用由政府财政买单。这是非常正确的决策。因为如果政府不采取免费治疗的措施，SARS病人如果因担心看不起病而继续在公众场合流动，将给整个社会带来多么巨大的危害！事实上，多数的疾病都有类似于SARS的传染性，也就是经济学上的外部性 。外部性的特征是一个人对其他人施加了有害的影响，而对方却无法索偿。当事情具有外部性的时候，市场往往趋于无效，价格机制通常失灵。必须靠有形的政府之手，通过财政手段加以克服。

财政应该成为买单主角的原因之二是医疗保健涉及社会公平。经验和研究都证明，较之富裕阶层，生活水平低的贫困人群更容易罹患各种疾病，一旦不幸染病，自己负担不起，个人和家庭就要付出沉重的代价。近些年来，部分刚刚解决温饱问题的农民和城市的部分低收入家庭，常由于疾病而返贫。让所有人看得起病，不至因为疾病陷入困境，是维护社会公平的重要方面。对此，财政负有重要的责任。在美国，低于给定收入水平以下的人，可以得到完全免费的医疗照顾。

不可否认，在传统的公费医疗制度下，财政成为医疗费用支付的主角，也存在诸多的问题。比如，医疗需求将会过度膨胀，医疗服务供应规模不恰当的扩大，产生资源浪费现象。但是，只要政府买单的范围限定在必要的基本医疗服务范围内，理性的人们没有必要消费过多的医疗服务，医疗服务毕竟不同于一般的消费品，过度消费将对健康造成损害。何况，还可以采取限额的办法进行限制等。更重要的是，我们宁可付出一些效率上的损失以求得社会的公平，也比为了增进一点效率而丧失更多公平要好得多。毕竟，财政在本质上就是为了矫正市场缺陷，维护社会公平而存在的。

只要确立了政府财政的买单主角后，其他大家关心和忧虑的问题，就容易解决了。

现在药品的价格居高不下，在于从药品的审批到医生开处方的各个环节，都存在一些这样那样的不规范之处。中国具有自主知识产权的新药并不多，药品生产成本也不高，如果各个环节规范运作，完全可以大幅度降低药价。可以理解，当财政成为买单主角后，这个规范化的进程会大大加快。

新医改在承诺降低药价的同时，提出要提高医疗服务的收费水平。从透露的新医改措施中，我们可以大略知道，高药价是医务人员高收入的重要因素。在药价降下来之后，医生的收入受到影响，为了维护医院和医生的利益，不得不提高医疗收费水平。但是，这不也正说明，医生在某种程度上侵害了患者的利益，是高药价的始作俑者之一么？如果药价降下来之后，又用医疗服务收费的上涨来冲抵这种下降，保证医生和医院的收入，而照样由患者承担大部分医疗费的话，这样的改革是没有什么意义的，不过是医疗收费价格的结构调整，并不能为老百姓解决看病贵、看病难的问题。而且如果价格不适当的上涨，还可能造成看病更贵、更难。只有在政府成为买单的主角后，医疗收费的价格才有可能做到"适当上涨"，而不是像房价一样飙升。

财政的支出顺序，应该是首先保证公共需要，特别是包括医疗在内的支出，其次才是安排非公共品。即使财政再紧张，也要保证基本的公共开支，何况现在，我国的财政实力足够强大。2007年全国财政的医疗支出约1500亿元，占全部财政支出的比例不足0.4%，而世界平均支出水平大约是8％。因此，提高医疗费的财政支出比例，让财政成为买单的主角，是完全有可能的，也将更有利于和保证医改的成效。

让我们共同期待，在财政的有力保障下，在新医改"人人享有基本医疗卫生服务"的未来战略目标带动下，看病贵、看病难这个关乎老百姓切身利益的问题能够解决。

（作者系北京航空航天大学金融研究中心常务副主任）