公立医院：公益性航标下如何行驶

公益性是《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》为公立医院改革确定的航标。征求意见稿提出，要推行公立医院改革试点，那么，公立医院改革试点的内容是什么？公益性的概念如何界定？其公益性又如何体现、如何实施？公立医院改革的复杂性、艰巨性和特殊性表现在哪些方面？各级各类公立医院的公益性有没有各自的侧重点？本报邀请部分专家对此进行讨论。

呼唤医院国有资产“代理人”

江苏省无锡市第二人民医院院长  易利华

医院资产所有权、经营权、决策权的界定与归属是公立医院改革的一个核心问题，虽然它还没有被真正从实践层面触及，但其对推行公立医院改革试点，强化公立医院公益性和政府有效监管，积极探索公立医院建立现代医院管理制度具有现实的意义。

法人治理结构是现代医院管理制度中最重要的组织架构。医院理事会则是医院法人治理结构的重要组成部分。在法人治理结构的框架下，理事会是通过一定条件产生的理事所组成的，对公立医院国有资产所有者而言，理事会是受托者，是医院国有资产的代理人。

建立医院理事会应当是公立医院改革试点的内容之一：

可以进一步发挥法人治理作用

建立公立医院法人治理结构，其内容：一是政府以出资人的身份与医院建立明确、规范的产权关系；二是公立医院逐步建立和完善法人治理结构，使之成为自主管理、自我发展、自我约束的法人实体。

出资人医院授予其经营管理的财产享有独立支配权，是经营权与法人制度的结合。医院作为财产的经营者，是独立的经营实体，依法享有法人财产权，包括出资人投资形成的全部法人财产的占有权、使用权、处置权和收益权。通过财产的经营取得经济收益的权利，并自主决定其收入分配。医院以其全部的法人财产，依法自主经营，对出资者的资产承担保值增值的任务。

可以有效解决医院国有资产监管缺位

从传统的政府行政管理向现代医院法人治理结构过渡中，一些矛盾和问题相当突出。如何有效地保护国家作为出资人的合法权利，防止国有资产的流失，以避免政府按计划经济时代的管理方式对公立医院进行过多的行政干预，使公立医院真正成为市场经济中的独立竞争主体，已成为亟须解决的重要课题。

规范的法人治理结构是以医院法人权益和出资人权益最优化为目标的，是医院法人、院长与员工在相互独立、权责明确的情况下，相互制约、相互配合，对医院出资人财产、法人财产进行有效使用和管理的组织机制及运行机制。股东大会、董事会、监事会和管理层是这套机制中不同利益群体的代表，有着相对独立的权利与职责，各司其职，各行其道。

可以有效解决上级过度干预，真正实行管办分开、政事分离

市场经济体制下，政府在医疗服务领域中的管理职能应是“掌舵”而不是“划桨”。要通过“有所不为”达到“有所为”：第一，改变计划经济体制下政府出资举办医院和行政管理医院两者“管办合一”、“政事不分”的状况，把政府出资举办医院、宏观管理医院与医院自主管理区分开来，实现从“办”为主转向“管”为主。第二，改变计划经济时代“大包大揽”和履行职责过程中“越位、错位和缺位”的问题。越位的要退出，错位的要理顺，缺位的要加强。要依据“规范、统一、效能、服务、透明”的原则，加快政府规制的市场化改革，并按照强化宏观调控，弱化微观管理，转化部分社会职能，发挥中介组织作用等要求，优化卫生管理行为，使上级行政部门从原来直接干预、管理医院的“教练员”、“运动员”转变为“裁判员”，形成新的卫生行政管理制度和管理机制，改善政府作用。

可以充分发挥融资平台作用，有效解决卫生投入不足问题

法人治理结构不仅仅是一个内部问题，而且与外部的市场环境密切相关，外部市场的作用有助于内部形成更好的激励与约束制度。从目前国家对卫生的支出来看，存在明显不足的情况，而同时资本市场上的优质资本由于政策、公立医院性质的限制而不能进入。

通过建立公立医院法人治理结构，有效吸收部分投资，可以解决投入不足的问题；同时在完善的资本市场上，资本可以自由流动，股东对于医院经营状况，就拥有用资本投票的权力，从而促使医院经营者不断改善经营状况，争取更多资本，包括民营资本，实现产权多元化。同时，资本市场的完善，对于股东之间也形成了较强的竞争性，多元化的投资渠道使股东不会过度集中，可以有效防止大股东为了自身利益侵害其他利益主体权益的行为。

可以进一步规范和完善人事管理及收入分配制度，确保医院可持续发展

医院的发展离不开技术创新和“三高”人才，而技术也是掌握在人才手中，归根到底，还是人才决定着医院的发展。公立医院法人治理结构的建立，可以有效推动人事制度和收入分配制度改革。

人事制度改革可以实行聘用制，按照精简、效能的原则，鼓励人员合理流动。按照医疗服务高投入、高技术、高风险的特点，合理确定工资总额，鼓励医务人员以良好的服务得到较高的报酬，切断个人收入与医疗服务的联系。

建立新型公立医院的个人分配制度，激励手段可多元化，如工资、奖金、福利激励（学习、提升）、期权股份等，从根本上杜绝提成、回扣、收红包等违法违规行为，严禁通过开大处方、乱检查谋取私利的盲目创收倾向，以缓解看病难、看病贵问题，为建立和谐的医患关系提供制度基础和保障。建立以岗位和职级为基础、总额控制、分配合理的工资制度，遏制“以药养医”和不合理的创收机制。建立以工作量、工作效果为考核基础的规范化的医务人员激励机制，确保按劳分配，按绩付酬，使医务人员的工资水平和增长幅度实现公平效率并进，以充分调动广大医务人员的积极性和创造性，实现医院实业资本、智能资本和产权资本的同步增长。

当前，在全国各地医疗卫生机构机制改革取得一定成效的基础上，积极稳妥地进行医院理事会的探索是非常积极而富有意义的。可以试行两种理事会的方式，即一是在某一地区的1~2家医院试点，基于医院董事会层面的理事会架构，这是新加坡公立医院所采取的形式。二是在所有公立医院推行基于医院管理委员会层面的理事会架构，这是香港医管局所采取的形式。这两种形式各有特点，互为补充，互相促进。

县级公立医院怎样建如何管

浙江省长兴县卫生局  敖新华

近年来，县级公立医院面临的困难不少。主要问题可概括为五点：1.医院建设发展规划滞后，建设和管理投入相对不足。2.管理人才缺乏，管理水平不高。3.学科不强，名医不多。4.医院文化建设薄弱，凝聚力不强。5.医患矛盾激化，医患关系紧张。

对照 《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》中对推进公立医院改革试点提出的意见，结合存在的问题就县级公立医院建设与管理提出以下对策。

1.对县级医院的投入重在强化基础

要下决心加大对县级公立医院建设和管理投入，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。浙江省宁波市的做法值得参考。该市2007年出台了关于完善县及县以上公立机构经济补助政策的实施意见，在意见里规定：县以上医院基本建设项目同级财政投入原则上不少于总投入的50%。对已经发生以及尚在发生的债务，要研究消化方案，采取政府贴息，逐年安排经费与措施，使其在10年内予以消化。地方政府根据财力出台相关政策措施，以制度形式确保办好县级医院。

2.以人才和学科建设为重点促进可持续发展

县级医院的发展很大程度上取决于能否引进、培养有用的高素质人才。首先要建立政策办法；其次，要科学制定计划，并长期坚持；第三，合理安排有发展潜力、素质较高的医生定期到国内著名医院、大学或国外医疗机构进修提高。

学科建设要提倡差异性，树立权威性，保持连续性，保护自觉性。提供差异性就是全县一般棋，发展优先重点科室，各县级医院形成各自的重点专科，形成竞争互补，防止因同一科目盲目竞争互相拆台；树立权威性就是把重点学科做成精品学科在全县、全市形成一定社会影响，使学科带头人成为该领域的技术权威；保持连续性，一是形成完整的学术梯队，通过传帮带保持学科发展领先的潜力，维系学科历史传承，二是医院应该帮助医务人员制定职业生涯规划借以不断培养医务人员的自我发展力；保护自觉性就是要充分应用物质、精神的激励手段，如提高工资、奖金福利待遇，优先职称晋升，专项科研经费等使学科发展成为全体医务人员的自觉行动。作为主管行政部门的县卫生局要统一规划，牵头抓总，注重调研，加强指导和考核。

3.全面推进人事和分配制度改革

实行全员聘用合同制。实行由身份管理向岗位管理的转变，由行政任用关系向平等协商的聘用关系转变。在确定人员编制范围内，根据工作需要设置岗位，由科室负责人和应聘职工根据双向选择原则，确定聘用人员，由院长聘任、签订聘用合同书，明确双方权利、责任及义务。

加强中层岗位管理，提高管理效能的目标。根据医院规模、职能需要设定岗位，公布聘用条件、责任、权力，可采取本人自荐或联合、组织推荐、资格审查、测评、考试（考核）等综合手段，确定任职人员，签订任期目标，实施过程和期末考核。

全面推行“效益优先、服务优先、质量优先、管理优先、一线优先、兼顾公平”的分配制度政策。实行以岗位工资和效益工资为主要内容的分配形式。现行的国家人员工资体制保留为档案工资，作为调动、退休等需要时的依据。推行岗位工资制度，即先编岗、再定岗、后竞聘。实行按岗定酬、岗薪一致、岗变薪变的新型分配体系。逐步建立“能高能低、重实绩、重实效”与整体效益相适应的工资总量动态调控机制。在工资总量的增长不超过单位整体效益增长的前提下，实行对职工工