台港澳医院管理的经验与启示

应台湾“中国医药大学”的邀请，国家中医药管理局台港澳中医药交流合作中心组织了赴台“现代化医院管理考察团”，先后考察了台港澳地区九家单位(香港医院管理局、台北荣民总院、台北市立中医医院、台湾“中国医药大学”及附属医院、顺天堂制药股份公司、台湾历新医院、高雄市立中医医院、澳门科技大学)，全面了解了台港澳地区的卫生医疗改革以及医院管理体制等问题。三个地区卫生事业发展与改革政策和医院管理成效给代表团留下深刻印象，引发了我们对中医行业改革和中医医院发展的思考。

一、台湾省医院建设与发展的经验和启示

1．台湾省在经过1960～1980年代经济快速发展之后，人民对医疗服务的需求和期望日益增加，而当时的公立医院服务系统也存在着服务能力不足、服务品质差等问题，因此，民间资本看好医院服务市场发展的巨大潜力，以台塑大王王永庆为首的一批企业家，投入大量资金打造现代化的医院，如长庚医院、慈济医院等均有数千张床位、现代化服务设施和先进医疗技术，出现了一个医院建设的高潮。根据台湾法律，这些医院属于非营利性的财团法人，是非营利性机构，可获得税收减免、医保定点等待遇，加之实行了现代化企业化的管理体制和运行机制，建立了有效的治理结构和激励机制，引进现代化的医疗技术和设备，提供人性化的服务，大大提升了台湾的医疗服务质量。同时，由于这些民营医院进入市场，形成了对公立医院强大竞争压力，促进了台北荣军总医院等一大批公立医院的管理体制和服务质量的提高。市场竞争主要是促进了大医院的建立和发展，各家医院在高精尖医疗设备的引进、先进医疗技术的开展等方面的竞争，使医疗成本上升很快，加大了费用控制的难度。由于这些大医院重视门诊建设，门诊收入占医院总收入的一半以上，形成大医院对门诊服务的依赖，致使台湾在实行全民健保制度后，不能建立起有效的医疗转诊制度，不能限制居民对大医院的服务过多利用，造成全民健保财政压力增大，甚至超支。由此可见，在医疗服务市场开放过程中，政府对于医疗资源的设置应该有宏观的规划和调控，对于大型医疗设备应该有准入制度，防止医疗服务成本推动型的费用膨胀。

我国内地目前在开放医疗服务市场的过程中，应该吸取台湾的教训，警惕新一轮大医院的扩张，防止大型医疗设备重复引进以及新技术滥用。目前百姓抱怨“看病贵”与医疗成本上升过快有直接的关系。还应该注意的是，不能因为目前大医院门诊人满为患就大肆扩张大医院的门诊，而应坚持发展社区卫生服务的政策，提高社区卫生服务质量，引导居民利用更具有成本效果的适宜的卫生服务。

2．台湾在实行全民健保之后，并没有改变按项目付费以及医务人员收入与医疗收费直接挂钩的分配制度，造成医疗费用上涨很快，健保基金频频告急，因此，从2000年起，台湾健保支付制度进行了改革，采用“总额预付制”：全民健保管理机构根据人口、疾病、价格以及技术变化情况，控制健保支出每年的增加幅度，并与各个医师公会(行业自律组织)进行谈判，决定健保基金对于西医住院服务、西医基层服务(门诊服务)、牙医服务和中医服务的支付总额，各个医院则根据自身实力在市场上竞争患者，最后根据提供点数获得支付。这种方法既控制了健保支出总量，又通过市场竞争机制促使医院和医生改善服务，提高质量。我国内地城镇职工医疗保健制度也尝试了单元付费、建立基本药品目录、基本服务项目、起付线、封顶线以及共付制等政策措施，但是，按项目付费仍然是主要支付形式，且大部分医院实行两级核算制，使科室奖金与收费直接挂钩，导致医生诱导需求现象大量出现。因此，我们需要加快支付制度改革步伐，不仅对有保险的人群实行总额预付制、按病种付费等，而且对于没有保险的患者，也应该实行这种支付制度，防止费用负担转嫁给没有保险的自费病人。

二、香港特别行政区改善公立医院管理的启示

1．香港卫生服务体系与英国相似，由政府通过一般税收筹集卫生资金，政府举办几乎所有公立医院和部分诊所，保证每个居民获得的医疗服务，而不会因为没有钱影响医疗服务的获得。20世纪80年代，香港政府举办的公立医疗机构和政府资助的慈善医疗机构提供85％的二三级医疗服务和15％的基层医疗服务，私立医疗机构提供15％的二三级医疗服务和85％的基层医疗服务。但是80年代的公立医院服务质量差，管理混乱，人才流失严重，不能满足香港人口老化和疾病模式转变、居民医疗服务期望提高的状况。对此，香港政府 1985年提出了成立医疗管理局，改进公立医院管理的政策。

1990年12月，根据《医院管理局条例》成立了医院管理局。管理局只隶属于卫生福利局，与卫生署是同级机构，属于法定独立的政府公营机构，管理所有的公立医院和专科诊所， 2003年公立的普通门诊也转由医院管理局负责。

管理上重大变化是，设立独立的董事局，负责医院管理局的管理，下放管理权限到基层。全局采用统一的财务和人力资源管理系统，用相同的条件聘用医生，集中采购药物和医疗设备，建立统一的信息系统医院员工薪酬参照公务员标准制定，但由现金津贴取代福利，加强员工的业务及服务理念的培训。

政府任命医院管理局成员，包括企业家、立法议员、专业人士、社区代表和职员代表。区管局成立社区咨询委员会，让社区人士参与工作。

管理上的几个策略包括：第一，授权。给予发挥作用的机会和环境，明确每个医务人员的职责。第二，培训。拨专款进行管理、专业和职业方面的培训，重视从业务岗位上培训管理人员。第三，人力资源管理。根据需要设立新的职级，并采用灵活指标，放弃按比例设置的框框，重视各个职级的核心能力，而不是职责说明。第四，沟通。通过举办研讨会等形式，加强员工沟通。第五，表扬与奖励。

由于改革后香港公立医院的服务不断改善，其医疗收费的低廉等原因，导致居民减少了对私立医院的利用，公立医院的市场占有率从85％提高到94％。门诊服务的80％，住院服务的98％，急诊服务、大部分精神科和弱智服务100％都由政府负担。可见，政府通过改革措施，有效提高公立医院服务质量后，自然会对市场形成有效的制约，甚至会导致私立医院的萎缩。反思我国内地目前医疗服务质量、收费、医德医风等方面存在的问题，公立医院自身行为扭曲、没有发挥其应具有的功能也是重要原因。

香港公立医院改革中，制定了有吸引力的薪酬制度，提供了良好的事业发展机会、持续进修环境，因此，留住了大批高素质员工。

2.随着香港社会经济和人口环境的变化，香港财政出现赤字，医管局也出现赤字，迫切需要进行卫生筹资制度的改革，减轻财政负担。为此，特区政府对卫生服务和筹资体系也进行了改革。

医疗服务体系的重组：发展社区服务，完善三级转诊体系，提倡疾病预防和健康教育；政府举办的普通门诊服务主要面向贫困人口和慢性病人。特别提出建立中医药管理制度，在公立医院内开展中医药服务。加强公立医院和私立医院之间的信息沟通。

高服务质量：建立连续进修制度，进行医疗服务质量和监管，设立中诉处，调节医患矛盾。卫生福利局设立研究处。

改革卫生筹资体制：目前，医管局97％的拨款来自政府，其余 3％来自服务收费。香港市民的医疗费用获得政府大量财政补助，贫困病人则可通过费用减免机制获得保障。为此，香港医管局全面检讨现行收费制度，合理使用资金。医管局推行以人口为基础计算卫生拨款，促进以社区为本的疾病治理及预防。

引入个人储蓄计划，要求40～65岁市民，把收入的1～2％存在个人帐户上，以支付65岁以后的医疗费。建立长期护理保险计划。

急诊服务过去是免费的，现在每个香港居民急诊收费100元，非香港居民收费570元。专科门诊过去每诊次44元，包括药费、检查费等，现在每诊次60元，另外每种药品处方费10元。住院费过去每床日68元，现在涨到100元。

增加了许多控制费用支出的措施：药物建立基本目录，基本药物可以政府负担，部分受限药物，只能专家处方，并建立了适应症标准。第二类是非必需药物，由个人自费或私人医疗保险报销。

为了减轻公立医院的压力，使用居民尽量自费利用私人基层服务，香港制定了发展私立医疗服务的政策，以便将节约政府卫生经费，使之真正保证脆弱人群获得基本医疗服务。

三、澳门特区通过公立医院保障弱势人群基本医疗的启示

澳门特区延续了葡澳时期的医疗服务体制，政府举办公立医院向儿童、65岁以上老年人以及贫困人口提供免费的住院服务。有正式工作的居民一般都由雇主购买了私人医疗保险，而且是一人投保，全家受益，因此，他们有能力利用价格昂贵、质量较高的私立医院服务。政府对初级卫生服务市场实行开放政策，允许个体开业，允许公立医院的医生业余时间开办自己的诊所。据1997年官方统计，在314个医疗结构中，私人诊所278个，占88．54％。因此，澳门85％的居民一般性门诊服务利用私人诊所，90％的住院利用公立医院的服务。

由于政府财力有限，公立医院提供的服务数量有限，因此，到公立医院就医需要排队等候。公立医院的环境和条件较差，所以有私人医疗保险的人多选择到私立医院就医。公立医院则起到了一种安全网的作用，保证澳门居民不会因为没有支付能力而得不到服务。由此可见，政府举办公立医院的作用就是保证穷人等脆弱人群获得基本医疗服务。

政府还通过“买位”的方式，为了穷人向私立医院购买服务，例如，1987年澳门政府资助镜湖医院120万元，后来又增至3591万元。澳门政府每个月向工人医疗认购免费医疗服务额，为儿童、孕妇、学生、教师、贫困人口和疾病、癌症患者、精神病人提供免费服务。 1995年政府每月资助3325个。

我国内地目前正在讨论公立医院改革的政策，提出了政府“有保有放”设想。有些意见是政府举办代表医疗先进水平的医院，也有人主张集中有限的财力保证一些规模不大的医院，或更多地补贴县乡医院和社区卫生服务中心(站)，以保证穷人获得基本医疗