二级医院 歧路求生

全国二级医院有3800多家，其中有一个特殊的群体，他们位于都市之中，左有三级医院，右有数不清的中小医疗机构。三级医院的病人越来越多，业务量呈突破性增长，其他中小医疗机构也以灵活的服务吸引了越来越多的病人前来就医，处在其间的二级医院日子越来越难过，在构建城市医疗二级服务体系的背景下，这些都市中的特殊群落尤其应该引起我们的关注。

老傅的烦恼

“太累了！”二级医院院长，58岁的傅书浩难掩疲倦的神情叹了口气！

有什么能使一个堂堂七尺男儿深皱眉头？到了这个年龄他应该豁达、什么事都能想得开了，但老傅却怎么也轻松不起来。因为他觉得作为院长，即使面临快要退休的状况，他依然有责任有良心要为他的位置负责。他要让周围的老百姓都能方便地接受他们的医疗服务，让他的团队过上好日子，使他的医院加快发展的步伐。

但是，这一切在他看来，依然是一个不会马上有结果的过程。

傅书浩的北京市第六医院是北京市东城区众多医疗机构中最大的一家二级综合性医院,承担着东城区医、教、研、防任务，拥有床位508张。去年老傅的医疗收入是1.2个亿，加上东城区财政拨款将近2000万，总计1.4个亿，医院拥有固定资产7571万元，医疗仪器设备价值6000万元，员工平均工资2500元。

按照傅书浩八年前刚来六院时窘迫的状况，现在这个样子，可以说发生了很大的变化，但是，比起社会同期发展速度以及六院未来的发展所需，现有的局面依然令老傅忧心：首先是地理位置。六院所在的东城区25.3平方公里面积上有800多家医疗机构，我们国家医疗机构的航空母舰许多都在东城区，仅二级医院，东城区就有五家，医疗机构之密可以排在世界前三位。但是东城区常住人口才四十多万。僧多粥少，竞争看不见硝烟却刺刀见红！

另外，老傅当的这个家，员工“正式编制1000多人，离退休人员470人”，而且这些离退休的人当中“副部级的有十来个，副局级的有十多个”（六院前身是美国基督教长老会于1885年创办的“妇婴专科医院”，1912年更名为“道济医院”，1952年被中央人民政府命名为“北京市第六医院”，副部级是套用当年的行政7级8级），人员将近1500人。作为领导，老傅有责任让员工“小康”起来，但是“如果上面不拨款我们医院发不出工资”。因此，当这个医院的院长太难了，有人形容老傅是苦心撑起了一个家。

能使员工有稳定的收入，家算是撑起来了，但是如何能使这个家发展起来、富裕起来，这是埋在老傅心里的一个疙瘩。

“引进人才、留住人才、用好人才”，老傅知道这个道理，但是面对左邻右舍那些三级医院甚至国内顶尖医院的环抱，老傅心里发虚，先有梧桐树，才有凤凰来。据说总在缺钱边缘的老傅当年在引进人才上曾“不择手段”，被老傅人情所打动的学科带头人也来了一些，也因此有了现在六院可以稳住阵脚的局面，但是作为与协和医院、同仁医院、东直门医院等众多知名医院为邻的二级医院，要想引进更多更好的人才，必须要花费气力造好自己的梧桐树，在老傅并不诱人的工资面前，二级医院特有的限制使老傅的人才工程走得异常艰难。

二级医院的医疗设备是受到限制的，二级医院开展一些手术也是受限制的，二级医院的药品品种比三级少，二级医院的医保报销比例仅比三级多几个百分点……

如此，病人大病小病自然愿意去三级医院，没有病人就没有手术，没有手术没有设备则难以吸引人才，老傅觉得这棵梧桐树真是很难栽起来。

此外人员的出路问题也令老傅挠头。由于历史、政策的原因，六院的员工队伍数量大但结构非常不合理，给医院发展带来很大的压力。“后勤服务人员队伍庞大，行政人员过多，现在又要求后勤要社会化，我怎么能减得了？”老傅叹气。

人多，又都是铁饭碗，老傅要干个什么事情，总有人直接找到上级领导反映，领导就得让老傅稳定员工队伍，“面对的都是市场经济，可家里头又都是计划经济”，老傅感慨医院管理之难！现在，要做事，老傅盼望的就是上级先给政策。

此外，作为城市里的二级医院，老傅还有其他难以解决的棘手问题，他的确过得不容易！

老傅的发展之难其实只是全国众多面临发展困境的二级医院中的一例，听了老傅的情况，有些二级医院院长说老傅的情况比他们好多了，他们面临的情况比老傅还要困难。

那么二级医院到底怎么了？

准确地说，有发展困难的二级医院是那些上有众多三级医院下有数不清的中小医疗机构，处在大城市里面的“都市群体”。三级医院、地处地县以及城郊的部分二级医院由于病人众多，体制之痛掩盖在繁荣的经济效益下。而二级医院中的“都市群体”，上不着天，下不着地，相对缺乏对病人的吸引力，院长们在医疗卫生领域较早地体味到了体制交错带来的复杂滋味，同时也最早地感受到了对旧有体制进行“改革”的必要性。  

若靠计划经济时代所做的功能定位，当年属于二级医院的市场空间目前正逐步缩小。尤其是那些“都市群体”，在狭小的面积上受到市场经济与计划经济的联合夹击，旧有体制之弊病与市场经济之特点激烈对撞，体制交错的矛盾在他们身上得到了充分的体现。

在构建城市两级医疗网的情况下，这一群体正成为无果之花、无水之鱼。那么在这个医院改革正在进行，相关具体政策尚未出台的特殊时期，无水之鱼如何活呢？

局长的办法

王炜是老傅的顶头上司，也就是北京市东城区卫生局局长。

看得出，局长的日子也不轻松，约定采访的时间，局长的会议还没结束，采访开始，又接到电话，谈的是社区卫生服务工作。

 进入采访，思维敏捷、快人快语的王炜，直截了当对待记者的问题：“对东城区，一级三级都不太合适！”

王炜说:“三级医院属于高精尖的团体，代表国家的医疗水平，东城区已有协和医院、同仁医院等三甲医院，他所管的下属医院不可能再向三级发展，而一级医院，在历史上发挥过很重要的作用，当时在医疗资源很紧张的时候，它承担着基本医疗保障的任务，但现在来看，它处在一个非常尴尬的境地，一个是它的人员老化，中专以上很少有人去一级医院；二是设备也处于老化的状况，现在经济比较困难的状况下很难更新，而且在医疗上居民的要求越来越高，没有设备很难取得信任；再一个是现在对医疗的要求很高，人们一般都是涌向大医院，所以一级医院依靠自我发展、自我生存几乎是不可能的。”

二级医院虽然有很多困难，但在王炜眼里却是一个最可能做出点事情的棋子，他要靠这枚棋子盘活整盘棋。

“现在城市里社区卫生服务工作是中央、国务院非常重视的。从世界医学的发展方向来看，要解决医疗机构的服务公平问题，非常重要的一条是要借助社区卫生服务途径解决它的公平性。以前这块由一级医院来做，可以说做得不错，但是要进一步提高，一级医院的能力却是越来越差，所以最近五年我们做了一个试点，想把社区医院的工作交给二级医院。通过调研成果来看，试点社区服务站服务水平相对于一级医院要高，居民对二级医院的信任度也高，试点社区服务站工作量相对比较饱和，它的收入也基本能维持平衡。”

王炜的思路是让二级医院合并一级医院，二级医院成为城市社区卫生服务的主办单位，一级医院作为二级医院所属社区卫生服务中心或服务站面向社区服务，让一级医院在新的医疗网中“消失”！

这样，老傅可能还要吸收其他更困难的兄弟，老傅对此充满忧虑，担心更加难以过活。

“我们的院长跟国外比，在知识上没有多大的区别，卡脖子的关键是分配和用人，这两年我们小规模地做了个尝试，全系统实行全员聘用制。一级并入二级后，退休人员政府养，对于年轻的可以竞争上岗，对一些实在培养不了的要待岗。虽然不聘用的也不能把他们推向社会，但是毕竟有压力了！”王炜解释说。

对于老傅他们的出路，“也不排除他发展一些专科，通过这些专科可以吸引一部分人才。”

王炜坦言，作为局长也有令他头疼的问题。“最大的问题是人才问题，第二个问题是经费问题。”

王炜每年的经费用时都显得捉襟见肘，但着眼于发展，他的经费要向两个方向倾斜，“一个是社区，一个是专科”，他想靠他有限的经费引导二级医院走出目前的困境。

“有特色确实符合东城区卫生需要的专科我们会给予支持，比如老傅他的心血管做得比较好，他的设备、医生都比较全了，我们就可以把他发展成东城区心血管病的协作中心，这个协作中心我们就要给他重点投入，以后他要发展心外科我们也支持，”王炜说。

“要两条腿走路，二级医院的发展还是有方向的，”王炜相信。

王炜的思路与另一个二级医院院长的做法不谋而合。中国航空工业中心医院院长张萍按照“两条腿走路”的方针，使医院的发展前景颇为看好。

 张萍的医院坐落在亚运村以北，属于北京市朝阳区和昌平区的结合部。

1997年的亚北地区属“穷乡僻壤”，医院条件非常差，但是随着朝阳区的发展，经济繁荣、人口密集、小区层出不穷，张萍的医院发展得越来越好：作为亚北地区最大的医疗机构，张萍的医院被列入了朝阳区政府规划，这意味着张萍可以朝地区医疗中心发展，她要为亚北广大地区的老百姓承担基本医疗责任，这给张萍带来了很大的发展机遇。但是张萍并不只想朝一个方向走，她在发展本院的同时，把服务延伸向了社区。

社区“98年就开始做了，自己掏钱，现在还没有盈利”张萍说。

“二级进三级在科研、教学、医疗优势方面有一个待成长的过程，在此过程中既要有阳春白雪又要有下里巴人，因此，我需要社区，没有社区，二级医院将是无本之源。”这就是张萍的想法。

张萍认为二级医院做社区有出路，因为老百姓认，同时，也可以很顺利地实现转诊，为本院的发展提供养分。此外，良好的服务也会为医院树立良好的品牌形象。“以前我们没有进入昌平医保，想撤，后来想撤都撤不出来，老百姓不让。”

张萍赔钱做社区，赔本赚吆喝，她要的是这样的结果“局部