台大医院:以临床路径推动品质管理

【 2005-06-13 发布】　美迪医讯

台大医院创建于1895年，全称为台湾大学医学院附属医院。一直以来，台大医院都在强调：医疗工作，是一份良心事业，优良的医疗品质是全民的福祉和希望所在，因此对于完善医疗品质的追求，从来不敢懈怠。此外，作为台湾大学医学院附属的教学科研医院，领航和代表台湾地区最高的医疗品质也是医院责无旁贷的使命。

台大医院的医疗质量管理涵盖了专业品质与服务品质两项内容。为了落实质量管理的各项措施，医院相继成立了与医疗质量相关的组织，如医疗质量审议委员会、药事委员会、感染管制委员会、临床试验管理委员会、新医疗技术及新医疗器材试验审议委员会、输血管理委员会、病理组织审议委员会、麻醉药品管理委员会、器官移植管理委员会、手术室管理委员会、行政品质促进委员会、品管圈认证小组、院务改善提案审查小组、医学教育委员会、营养医疗小组、医疗研究发展委员会、研究人员评审委员会、加护病房管理委员会、劳工安全卫生委员会、病历委员会、人力资源整合委员会等。

此外，为了确实做好各项质量管理工作，医院还陆续建立起了全院性医疗质量管理模式、全院性及各部门的质量管理指标，积极参与马里兰州医疗质量管理控制活动，推行台湾医疗质量指标计划(TQIP)，实施临床路径，有效降低平均住院日，提高医护人员的生产力及患者满意度，建立院内感染管理系统，预防与管制并重，建立药物不良反应报告及管控系统，落实药品管理工作，推动员工提案制度，使员工自发性的参与质量管理活动，激发员工主动关心院内事务，贡献创见，选定信息室申请ISO 9001验证，以精良的信息系统作为全面质量管理的后盾，并且定期进行病人满意度及意见调查，作为品质改善的重要参考。

57项临床路径获益匪浅

专业品质方面，台大医院以坚实的医疗专业能力及教学研究成果作为后盾，维护病人身体、心理、社会、福祉各方面的健康，进而提供给患者高品质、精致及效率最佳的医疗服务品质。

以临床路径为例，台大医院至今已实施57项临床路径。从中获取的客观效益表现在医疗费用下降、检验重复率下降、以及输血比率、转ICU比率、使用抗生素比率、合并症比率均显著下降；主观效益则是患者满意度显著提升，医师与护理人员满意度也随之提高。

临床路径产生于这样的背景之下：美国Medicare实施以疾病诊断关联群( Diagnosis Related Groups, DRGs)为基础的前瞻性给付制度，用以控制医疗资源的不当使用，医院必须有效控制住院天数以达到控制医疗成本的目的，同时，为了确保病人就医的服务品质，许多医疗机构及学者先后提出临床路径(clinical pathway)的策略，借此对医疗系统做整体的管理，以达到有效控制医疗成本与提升医疗照顾效益的目的。

以前台湾地区的健康保险，大部分医疗费用采用按件计酬制，对医生和患者双方都缺乏节约医疗资源的诱因，医疗服务提供者容易提供过度的医疗服务，导致医疗费用增长率居高不下。而现在台湾地区门诊、住院部分逐步按病例计酬取代按件计酬来分配费用，以增加医院的责任，促使其提高效率，合理控制费用。

按病例计酬以病例为计费单位，可将医疗财物风险部分转移，给医疗服务提供高的经济诱因，鼓励医院提供更低成本的组合服务，也能同时确保患者就医的品质。其中，又以上世纪80年代在美国就已经开始采用的临床路径所带来的效益最大。临床路径的基本精神是由医疗各相关人员成立跨科室小组，经由讨论与协调，针对护理的过程制定出最适当的照顾模式，故可减少照顾上的变异，改善品质与达到预期的结果。

● 治疗天数与医疗费用评估

一、在线监测机制

台大医院在住院系统中增加了在线监测机制，以监测患者出院前是否依照相关的政策规定完成了必要项目及是否达到基本完成率，其做法可以在PAT（Preadmission Tests ）作业中选择适当的诊断相关疾病(DRG)代码或者在临床路径作业选择适当的路径名称，计算机会根据选择的结果，对照出相关按病例计酬核实条件，在医生开具医嘱前显示监测的结果以供其参考，监测内容包括：必要项及基本项达成率、目前住院中累计费用及健康保险给付费用、住院天数与健康保险建议参考住院天数、查询未完成的必要项目和基本项目。线上监测机制目前仅提供给医疗专业人员参考，按病例计酬病例的必要项目未执行者每月的案例数已经从十位数降低到个位，但未达基本率的病例数仍然维持在数十名以上，究其原因多为门诊或急诊已经进行过的检查和处理，因此住院后不再重复检查。

二、按病例计酬实施前后比较线上选择临床路径作业是在2001年9月开展，因此分析其费用与天数的资料有限，以2000年7月以后新实施的按病例计酬案例分析其实施前1999年7月至2000年6月及实施后2000年7月到2001年6月的平均费用及平均住院天数，发现除鼻中膈鼻道成形术（单、双侧）的住院天数和费用有所上升外，其余均有下降的趋势，因此推测临床路径在医疗费用和住院天数的控制方面也有帮助。

三、临床路径天数及费用分析

1.选取开展在线选择临床路径作业后11月、12月的资料分析，未进入临床路径的患者其平均住院天数和平均医疗费用普遍高于进入临床路径者;2.跳出路径患者的平均住院天数和医疗费用高于进入临床路径者;3.入错路径者因未能以正确的监测机制予以监控，因此也出现了费用和天数过高的倾向。

医院准备进一步利用计算机核实临床路径的正确性，以协助医护人员选择正确的治疗方法，积极宣传正确执行临床治疗方案的例子，以期有效控制患者的住院天数和费用。

●“按病例计酬”与“临床路径”药费分析

按病例计酬的患者诊治药费非常节省，这可能与其病情和疗程的单纯性以及建立的临床路径有关。台大医院一年约有1万个按病例计酬的案例，约占全部出院病人的1/5，但所耗费的药品金额仅占住院药品金额的1/55。台大医院己经建立“路径药费标准”，做药费监控的35种“按病例计酬”的案例占所有“按病例计酬”的案例的95%,但只耗用所有“按病例计酬”药费的64%。未做药费监控的6项“按病例计酬”案例一年只占所有“按病例计酬”案例数的1/30，却耗费超过1/3的药费。做药费监控的35种“按病例计酬”，约4/5的病例进入临床路径，花费其中一半药费，中间虽有约1/3的病人药费超过“最高标准药费”，但整体药费低于“最高标准药费”的总和，还可以弥补部分未加入路径病例的药费损失。1/5未进入路径的案例，花费另一半药费，且使药费超出“最高标准药费”132万/年。已建立“路径药费标准”的“按病例计酬”案例药费超出的主要原因包括使用非路径所规定的抗生素、静脉输液、止痛剂；药品使用天数超过规定；合并症；麻醉中降压药；短期住院处置（如PTCA）、开慢性用药等。

● 医护人员对路径的认知与主观效应评估

以台大医院乳腺癌全乳房切除术为例，医院从2000年7月1日起实施“乳腺癌全乳房切除术临床路径”，研究根据此路径，采用回溯性与前瞻性的资料收集方法，分别收集实施前143位接受乳腺癌全乳房切除术的病人，以及实施后185位接受该手术的病人，进行实施前后病人的治疗与处置、住院天数与费用、客观效益以及主观效益等变量的比较，以验证实施临床路径的效益。结果发现：

1.治疗与处置
     临床路径的实施，会改变医师的治疗与处置模式。

2.住院天数费用
     在控制了研究资料中病人特点、基本特性以及医生特点之后，实施临床路径会减少0.797天的住院天数，住院医疗费用降低8156.343元。

3.客观效益
     各项医疗品质指标，包括手术并发症发生率、麻醉并发症发生率、14天再入院率、术后输血比率、手术后48小时死亡率等5项，在临床路径实施前后无显著性差异。

4.主观效益
     病人方面:(1)实施临床路径会增加病人在住院期间对流程和护理照顾的满意度，但对医疗服务结果的满意度降低，原因可能是实施后进路径的病人距离访问时间点较近，身体尚处于恢复阶段，因而对医疗结果满意度较低。要注意的是进路径的病人是否真的会因住院日数的限制，在其心理和生理尚未准备好的情况下出院，造成进路径的病人对医疗结果满意度比较低;(2)住院期间的整体满意度,在控制了病人的基本特性以及医生特点之后，实施临床路径可以增加满意度;（3）术后生活品质改变情形在临床路径实施前后无显著性差异。

医生方面：会提高自己及医疗团队的工作效率并有效控制住院天数，减轻病人对于治疗疗程的恐惧不安，但工作挑战性则在临床路径实施后显著下降。另外，参与路径治疗工作的医生认为实施临床路径的正面影响主要是节省手写医嘱的时间、节制不必要的检查或治疗以减轻工作负荷。而负面影响则是没有计算机流程而不方便使用、治疗模式死板以及用药限制。至于赞成临床路径有实施必要的比率有所提升，显示医生真正参与临床路径的治疗照顾工作之后，对临床路径的实施产生认同。

护理方面:会提高工作满意度，尤其是病人住院期间护理品质的满意度，并改善病人的医疗质量与控制医疗成本。

流程再造让病人安心

在提升服务品质方面，台大医院分析了许多服务上的瓶颈问题，诸如:看名医的门诊，一号难求;判定住院治疗后，患者等候排程穿梭于各检查室间，是为完成医师开出的在住院前所必需的例行检查；检查完成后，等待床位又是关键......凡此种种，都是加诸于病人和家属身上的负荷！患者常有这样的感叹:“台大医院有个熟人真好！”

如何将“有个熟人”的服务品质，推广为医院常态的服务流程，台大医院从医院再造着手，分成组织、空间及流程三方面进行改造工程。组织的再造：适当区分业