一份好的证据是保护医院权利的最有效资料

铁证如山

一位病人因腹部疾病，先后两次在两家医院做过腹部手术。此后，由于长期慢性腹痛，又在第三家医院进行了腹部手术治疗，手术中发现腹腔内遗留了块纱布，病人以此为由起诉了前两家医院，此时，病历中的手术记录便是重要证据。在审理中发现，其中一家医院在病历的手术记录中，明确描写了手术过程，注明手术结束时清点了手术器械及纱布数量,而另一家医院则没有在手术记录中注明手术结束时，是否清点了手术器械和纱布数量。法庭根据举证责任倒置的原则，判决那家没有记录是否清点手术器械及纱布的医院承担法律责任。

还有一则案例：一位病人在住院一段时间后，发现尾骨骨折，病人家属认为，是医院护理不周造成的，并起诉了医院。依据举证责任倒置的原则，法院要求医院举证自己无过错，在诊疗护理过程中没有导致病人发生骨折。医院调查时发现，主治医生在病人病历“既往史”一栏中记录了病人曾经发生过车祸。进一步的体检和Ｘ线检查，证明了该骨折为陈旧性骨折，并非是由医院造成的。正是病历资料的客观记载，使医院打赢了官司。在以上两个案例中，我们清楚地看到证据在医疗纠纷中的重要作用。

颁布于2002年4月份的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这就是著名的“举证责任倒置”，虽然《规定》加大了医院的举证责任，但是也促使医院更加重视并持续不断地维持和改进医疗质量。截至目前，这一规定正好颁布了3年整，从实施情况看，虽然医疗机构普遍加大了对医疗证据收集和保留的力度，但是也存在很多需要补充完善的地方。

门诊医疗证据

门诊病人流动性大，就诊结束后即刻脱离医务人员的观察，一旦病情发生变化出现不良后果，就容易引起争议。上海市捷华律师事务所张静律师认为，门诊医疗证据的收集主要来自于病历、各种检查结果的如实记录和检查单，应该注意的是：门诊诊断的依据要充分，要有医生的检查和必要的辅助检查，不能以经验代替，如果不能明确诊断，或者可能存在严重疾患时，应当详细记录病情，并提出进一步的检查意见，不要乱下结论；治疗药物及用法应该详细记录，不能只写药物而没有使用剂量、时间、方法；在建议上保留余地，如建议数天后来院复查，病情有变化立即来院复诊等。

另外，医疗机构最好建立由医院保存的门诊病历，在病历的记载中，要多采用“病人自述、自觉”等描述方法，如果病人不能准确描述病情，就要记录提供者的身份，可采取“病人家属提供”、“家属发现”等有助于医生进行准确辩驳的记录方法。

病人自主决定的证据

诊疗行为具有两面性，既有治愈疾病的积极一面，也有给病人带来侵袭、痛苦的一面，因此在治疗过程中，病人经常会根据自身情况提出能够自主决定的要求。

上海康正律师事务所沈成良律师认为，当病人要求变更治疗内容时，医务人员应履行解释义务，如果是在医学技术允许的条件下，应当尽量满足病人的要求，但其前提必须是医师已经将病人选择或变更的诊疗内容、疗效程度和原定的诊疗方案进行了对比，并向病人做了充分说明。对这部分内容，医师应详细记在病历中，并由病人签字认可。在医疗技术不允许的情况下，应该给予拒绝，如果病人仍坚持，就让病人履行后果自负的签字手续，这是病人放弃接受恰当诊疗的权利，是对医疗服务合同的解除和变更。在方案的执行过程中，如果发生了不可预料的事故，医师必须马上向病人说明情况，及时中止治疗。另外，医疗机构应根据自身能力决定医疗服务的范畴，在能够治疗和不能够治疗的问题上如实履行告知义务。

病人知情同意的证据

病人对用于自身的医疗行为有知情同意的权利，从伦理学角度说，病人行使知情同意权是指能够理解诊疗的内容和程序，能够权衡利弊得失并对诊疗方案作出评价，承担治疗后果的能力。从法律角度说，病人行使知情同意权的资格就是具有完全民事行为能力。

沈成良律师认为，当病人具有完全民事行为能力时，知情同意权必须由本人作出才有效，不能由亲属代为。但是，如果具有完全行为能力的病人在受到疾病打击，情绪低落，或由于年纪偏大、文化程度偏低等原因不能正确理解治疗方案，或可能给病人带来不安导致不良后果时，就可以采取委托家属代理的办法作出选择。在这种情况下，医院必须取得病人亲笔签名的书面授权委托书，证明病人委托近亲属代为行使知情同意权。作为代理人的近亲属应该向医院提交身份证和证明具有近亲属关系的有关证明，如户籍资料等。当病人为限制行为能力人时，未成年人由法定代理人代为同意；精神病病人处于正常精神状态时，由本人作为同意人；处于发病状态时，首先由配偶作为承诺人，无配偶的，由父母、子女、监护人依次作为同意人。

有创诊治的证据

在对病人采用各种穿刺术、镜检术等有创诊治前，医生应履行告知和说明义务，病人或其他委托人签字授权，表明病人承认和接受有创医疗行为带来的危险和痛苦。因此，医院使用的谈话记录单及其文字内容应当包括：病人现有疾病及原因；可采用的诊治方法及各种方法的优劣及危险性；预定实施内容、时间和参与实施的医务人员；实施诊治的预期和不实施诊治可能发生的后果；实施中及实施后可能发生的危险因素及可能性；对不确定危险因素的预计以及一旦发生危险的应对措施和可能发生的不良后果。

术前告知的证据

重点做好术前谈话，术前谈话既是医师在履行告知和说明义务，也是病人对侵袭性医疗行为的危险与痛苦予以承受的意思表示。沈成良律师认为，医院现在采用的格式化术前谈话记录，大多内容简单、专业术语多、告知风险涵盖面过大，在诉讼时患方常常以各种理由予以否认。术前谈话应当采取医师和患方一问一答的方式进行和记录，内容应包括：对病人疾病所作的诊断，病人现有的疾病症状及原因；可以采取的治疗方法，各自的优劣与危险程度；预定实施手术的内容、时间、医师名单；手术伴生的危险；实施预定手术的效果及改善程度；不实施手术将发生何种后果；实施手术的医师对不确定危险因素的把握程度；对不确定危险因素的对策等。由于这样的术前谈话内容全面，记录详细，所以一旦发生医疗诉讼就会成为一份有效的证据。

此外，医院还应当建立手术申请报告制度，根据手术级别采取不同的审批办法。因此，术前谈话应该一式两份，一份附病例，一份附手术申请报告，可以按不同级别，分别在科室或医务科（处）归档。

死亡诊断的证据

病人经救治无效死亡的，医师应当作出死亡诊断，书面告知其近亲属，并应有近亲属签字认可，表示对死因无异议。《医疗事故处理条例》规定“病人死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在病人死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”,同时，还规定“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”由于《条例》对尸检时间有明确限制，所以医院在对病人死因作出诊断并书面告知其近亲属时，一定要取得其近亲属认可病人死因的证据。如果其近亲属对死因有异议，医院必须及时通知其近亲属同意尸检并签字。如果死者近亲属签字同意尸检，医院就可以取得尸检报告以证明病人的直接死因；如果死者近亲属不签字，拒绝尸检，由此影响判定死因的，将由死者近亲属承担责任。所以为了证明这点，死者近亲属拒绝尸检也应在拒绝栏内签字，如不愿签字，可通过录音、录像等音像资料保留证据，或通过公证机关派人员到场公证。

医护人员坚守在工作“一线”，增强他们的证据意识是非常重要的。因为，一份好的证据是保护医院权利的最有效资料，可以大大提高医院的诉讼地位，毕竟，医院也不是“摇钱树”，需要捂好每一分钱。