2007年欧洲高血压指南新动向

    在意大利米兰刚刚闭幕的欧洲高血压学会(ESH)第17届年会上(2007年6月15日-19日),心血管病学专家公布并解读了人们期盼已久的ESH和欧洲心脏病学会(ESC)2007年版高血压指南(以下简称欧洲指南)。上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授就该指南中关于β受体阻滞剂和钙拮抗剂的临床地位及应用发表了个人观点,现报道如下。      欧洲高血压指南旗帜鲜明地力挺β受体阻滞剂    2007年版欧洲指南再一次强调了β受体阻滞剂在高血压治疗中的重要地位。  

    一、 β受体阻滞剂是疗效确凿的降压药物    β受体阻滞剂自上世纪60年代用于高血压治疗以来,显著的降压效果使其一直广泛用于临床。汇总分析表明,在采用标准剂量的情况下,噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)和钙拮抗剂五大类降压药物分别可使收缩压平均降低8.8、9.2、8.5、10.3、8.8 mmHg,舒张压平均降低4.4、6.7、4.7、5.7、5.9 mmHg。此外,β受体阻滞剂在降低病残率和死亡率方面亦可与其他类降压药物媲美。    MAPHY试验的研究者将3234例40~64岁的男性高血压患者随机分组,患者分别接受美托洛尔或噻嗪类利尿剂治疗平均4.2年。结果显示,在血压降低程度相似的情况下,美托洛尔组的总死亡率比利尿剂组降低22%(P=0.028)。这一结果表明,β受体阻滞剂治疗高血压疗效确切。在2002年美国高血压指南(JNC 7)、2003年欧洲高血压指南、2004年英国高血压指南和2005年我国高血压指南中,都推荐将β受体阻滞剂作为高血压治疗的一线药物。     

    二、 β受体阻滞剂的一线降压药物地位面临严峻挑战    然而随着新药的不断涌现,β受体阻滞剂也常受到批评和质疑。究其原因主要是,早年使用的非心脏选择性制剂如普萘洛尔对人体糖、脂代谢和性功能等均有不良影响。随着选择性β1受体阻滞剂(如美托洛尔和比索洛尔)及兼有α、β受体阻滞作用的制剂(如卡维地洛)等的广泛应用, β受体阻滞剂的不良反应发生率已经大大降低。    β受体阻滞剂的另一个问题是各种不同制剂的临床效益不同,如阿替洛尔缺乏心血管保护作用。有人采用“类效应”概念把问题扩大化,仅根据以阿替洛尔相关试验为主要内容的汇总分析结果,就指责β受体阻滞剂的效益不如其他类别降压药物是有失公允的。2006年6月,英国高血压学会匆忙修订了其高血压指南,将β受体阻滞剂治疗高血压的地位从第一线陡然降至四线,这一举措在心脏病学界引起了极大的震动和困惑。     

    三、欧洲指南力挺β受体阻滞剂    1. β受体阻滞剂有肯定的临床效益    欧洲指南指出,以致死性和非致死性临床事件为主要终点的大型随机试验,为评价降压药物效益提供了最有力的证据。降压治疗适用于绝大部分人群。汇总分析显示,与安慰剂相比,首选噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂或ACEI的治疗方案均可降低心血管病的病残率和死亡率,并且可减少脑卒中和冠心病事件。    2. 比较不同药物疗效的研究结果常常很难评价    许多研究旨在比较两种不同药物的相对治疗效益。但是这种相对效益常常很难评价,因为不同治疗组的平均血压降低程度不同。此外,大多数研究实际上是在比较不同的治疗方案,因为大部分患者最终接受了多种药物的联合治疗。    在LIFE和ASCOT两项临床试验中,阿替洛尔减少主要心血管病事件的效益不如缬沙坦或氨氯地平,遂成为英国高血压指南将β受体阻滞剂贬低为四线降压药物的主要依据。但是,这两项试验都采用早已被证实缺乏疗效的阿替洛尔作为试验用药,而且阿替洛尔组的绝大多数患者实际上是接受了β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的联合治疗。在ALLHAT研究中,氯噻酮组的绝大多数患者也接受了β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的联合治疗,其脑卒中发生率和死亡率并不高于以ACEI或钙拮抗剂为基础的治疗组。因此,不能依据LIFE和ASCOT试验结果而全盘否定β受体阻滞剂的疗效。    2007版欧洲高血压指南毫不含糊地指出,应该以批评的态度来看待英国高血压指南这种随意贬低β受体阻滞剂治疗地位的做法。    3. β受体阻滞剂仍然是高血压治疗的一线药物    欧洲指南指出,在降低血压程度相同的情况下,各类降压药物降低心血管病病残率和死亡率的效益差异很小。某些药物可能有一些降压以外的益处(例如钙拮抗剂能较好地预防脑卒中,ACEI可能会较多地减少冠心病事件),但这种益处必定远小于降低血压本身所带来的保护作用。因此,抗高血压治疗的效益主要来自降低血压本身。    五大类降压药物都可以作为降压治疗的初始用药和维持用药,可单独或联合使用。但是,β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂联合应用可能增加代谢异常或新发糖尿病的危险,故不应用于代谢综合征患者或易患糖尿病的高危患者。     

     四、结论    β受体阻滞剂是疗效确切的一类降压药,但是在过去几年中,阿替洛尔缺乏心血管保护作用的问题被逐渐暴露于临床实践中,于是某些专家借此打击β受体阻滞剂,同时英国高血压指南匆促地将β受体阻滞剂贬为四线降压药物,导致了临床用药的困惑。2007年欧洲指南坚持循证医学原则,拨乱反正,旗帜鲜明地重申β受体阻滞剂仍然是高血压治疗的一线药物。仅此一点,就足以显示出欧洲指南的大气和科学性。