宫颈癌患者保留功能的治疗进展

    宫颈癌的主要治疗方法是广泛性子宫切除和淋巴结切除或盆腔放疗或伴化疗。尽管手术和放疗对于早期患者同样有效,但由于放疗对卵巢功能和阴道完整性都有不良影响,再加上放疗的远期后遗症,因此在发达国家,更多的是首选手术治疗,有盆腔淋巴结转移或其他高危因素者建议术后行辅助化放疗。尽管没有淋巴结转移的宫颈癌患者的5年生存率已超过90%,但宫颈癌的各种传统治疗方法均会引起明显的并发症,尤其是盆腔脏器的功能障碍。如何最大限度地减少上述并发症的发生?近年国内外对保留宫颈癌患者卵巢功能、性功能及盆底功能的治疗策略介绍如下。  保留卵巢功能的治疗  保留宫颈癌患者的卵巢功能可维持其女性激素水平,改善其生活质量。对于需接受盆腔放疗的年轻宫颈癌患者,建议将她们的卵巢移位于盆腔之外,移出放射野,以保护卵巢功能。不过卵巢移位仅可以减少放疗对卵巢的损伤,对于全身化疗引起的卵巢损伤则无保护作用。当放疗的同时需要使用对生殖腺有毒性的化疗药物时,不建议再进行卵巢移位术。若卵巢位于正常盆腔部位,则其功能几乎无一例外地都会丧失。 

    卵巢移位的方法  关于经开腹还是经腹腔镜行卵巢移位术,取决于患者是否需要行开腹手术。需开腹手术者可在手术同时行卵巢移位术,而不需手术治疗者可在计划放疗前行腹腔镜下卵巢移位术,后者具有创伤小、恢复快等优点。  卵巢移位的合适位置取决于所计划的放射野。对于需要接受盆腔淋巴结部位放疗的患者,可将其卵巢移出盆腔以外,向中线或侧方移位,侧方移位优于中线移位。  移位卵巢的功能  卵巢移位术后的功能问题越来越受到关注。卵巢移位术后的卵巢功能取决于以下几个变量:所被播散到的放射剂量的程度(可能受到盆腔放射总剂量8%~15%的播散),血管受损程度,患者年龄,放射剂量,卵巢是否被屏蔽,是否进行了同步化疗,是否进行了阴道后装或盆腔外照射加阴道后装。 

    Morice等报道,104例卵巢移位术患者,术后未接受放疗者100%的卵巢功能得以保存,而术后仅行阴道后装者90%的卵巢功能得以保存,术后接受阴道后装加盆腔外照射者60%的卵巢功能得以保存。Toman等测量了不同位点的卵巢接受盆腔外照射时的放射剂量及盆腔外照射对其功能的损伤程度,发现在盆腔内,微小的放射剂量就能导致卵巢的去势,而放射野边缘2.5 cm之外是安全区。  但也有作者得出相反的结论。当一侧卵巢切除而另一侧卵巢移位时,即使不进行放疗,卵巢功能持续时间也缩短。当术后给予放疗时,早绝经较常见。文献报道卵巢移位后进行放疗,卵巢功能受损率可达22%~88%,出现这种情况的可能原因是子宫全切后卵巢血供减少、手术损伤卵巢血管或放疗。 

    卵巢移位术的相关并发症  卵巢对放射线非常敏感,放射剂量超过15 Gy就可导致卵巢功能衰竭。宫颈癌每日的放射剂量为180~200 cGy。因此,对于术后可能需接受辅助放疗的患者,应行卵巢移位术,避免放疗对卵巢的损伤。但卵巢移位术后,仍可能发生一些并发症,其中有些并发症还可能需要妇科手术治疗。输卵管梗死、慢性卵巢疼痛、卵巢囊肿形成和卵巢又复位到放疗前的位置等并发症均有报道。另有报道,107例接受卵巢移位术的宫颈癌患者,2例发生了移位卵巢的肿瘤转移或复发。 

    总之,尽管卵巢移位术对于保留卵巢功能安全有效,该术式可通过大大降低卵巢所受到的放射剂量而避免卵巢衰竭,但有些患者仍有可能发生移位术的相关并发症,增加早绝经风险。  保留性功能的治疗  宫颈癌的传统治疗方法严重影响生存者的性生活质量:盆腔放疗可引起阴道纤维化、挛缩;广泛性子宫切除时要切除部分阴道,会缩短阴道长度;若同时切除卵巢或放疗损伤卵巢功能,还会出现因激素水平下降而引起的阴道干涩和性欲下降;化疗有可能引起早绝经。性生活受损是影响生活质量的最重要原因,因此,在保证宫颈癌患者治疗效果的同时,重视性生活质量的改善至关重要。  阴道延长术  阴道延长术是在广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术后,将子宫膀胱腹膜返折切缘缝于阴道前壁残端,子宫直肠腹膜返折切缘缝于阴道后壁残端,阴道残端角部与同侧的盆腔腹膜缝合,之后在阴道断端上方适当高处间断缝合膀胱和直肠浆肌层。有报道,该术式可使阴道深度达11 cm,腹膜代阴道部分光滑,同正常阴道黏膜,患者术后的性生活满意。 

    阴道扩张治疗  使用大小合适的扩张器进行阴道扩张治疗或定期性交,能够维持阴道的功能及大小。为减轻扩张器引起的阴道疼痛,可逐渐增加扩张器的大小。每周应进行3次扩张,每次10分钟,至少应坚持至治疗后3年。同时应向患者宣教治疗依从性对治疗效果的重要性,以及向患者说明,扩张器并不会导致疾病复发或转移。同样,增加性交次数也能改善阴道状况。 

    药物治疗  卵巢切除术后的雌激素不足与阴道干涩、萎缩或潮热有关,可能导致性生活焦虑及生活质量下降。全身或局部应用雌激素可改善上述症状。另有资料建议,对于卵巢切除术后性欲降低的患者,可适当给予雄激素治疗,但该疗法尚没有得到美国FDA的批准。由于激素治疗有一定的致癌风险,所以应向患者充分交代激素治疗的利弊,让她们自行选择是否接受激素治疗。另外,阴道润滑剂能改善阴道的干涩程度,止痛药有助于缓解性交时的不适。 

    使用阴蒂真空装置  有研究报道,对于宫颈癌放疗后缺乏性欲或性高潮能力下降的患者,在性生活准备阶段使用配备电池的真空阴蒂装置,每周4次,总共刺激3个月,可显著改善多数患者的性欲或性高潮能力。但该治疗方法尚需得到大样本对照研究的证实。  保留盆底功能的治疗  广泛性子宫切除术包括宫颈、宫体、宫旁组织、部分阴道和盆腔淋巴结的切除。广泛性子宫切除术后约20%的患者可存在长期盆底功能障碍,严重影响患者的生活质量。为最大限度地减少这些并发症,建议适当缩小手术范围,以及进行保留盆腔自主神经等操作。  盆腔神经解剖及损伤部位  骨盆的自主神经包括交感和副交感两部分。交感神经主要组成上腹下丛(骶前神经丛),它位于腹主动脉分叉处下方,为一略呈三角形的扁片网状结构。由此丛的两下角各发出一枝束状的腹下神经,经骶前走行于输尿管下方,紧贴直肠系膜,到达盆腔子宫动脉水平,与骶2至骶4骶前孔发出的盆内脏神经(副交感神经)组成盆腔神经丛(盆丛),支配子宫、直肠、膀胱和阴蒂。 

     广泛性子宫切除术时的多个操作步骤都可能发生盆腔自主神经的直接损伤和移位,如在解剖游离骶前和主动脉旁淋巴结时的上腹下丛,直肠子宫韧带切除时的腹下神经,子宫骶韧带和主韧带分离时的下腹下丛近端,以及膀胱阴道韧带和宫旁组织分离时的下腹下丛远端。这些支配盆腔脏器的自主神经的部分破坏被认为是发生盆底功能障碍的主要原因。  适当缩小宫旁切除范围  由于宫旁切除范围直接与术后并发症相关,因此为改善生活质量和术后的功能障碍,缩小宫旁切除范围是最有效的方法,尽管对这种做法一直存有争议。对于早期宫颈癌患者,Covens等报道,当肿瘤直径<2 cm、无淋巴结受累以及浸润深度<10 mm时,宫旁受累的可能性仅有0.6%,对这些患者行次广泛子宫切除术,术后复发率及无瘤生存率与广泛性子宫切除术相似。但术前怎样识别这些患者,尚没有一个肯定的方法。另有作者担心,由于宫旁淋巴结随意分布,即使肿瘤早期盆腔淋巴结阴性,也可能会发生宫旁的隐匿性转移,因此仍建议完全切除宫旁组织。 

    保留神经的广泛性子宫切除术  保留盆腔自主神经功能的技术最早用于直肠癌根治术,目的是保留性功能和膀胱功能,后来用于宫颈癌子宫主韧带切除术时提早恢复膀胱排尿功能。该术式包括:在盆腔淋巴结切除术后,仅钳夹、切除主韧带的血管部分;在输尿管下方紧邻直肠侧的直肠旁间隙层识别和分离下腹神经;在分离子宫骶韧带时,尽量保留子宫骶韧带最内侧直肠缘的组织,不要损伤盆丛。由于手术时的神经解剖难以识别清楚,且盆腔神经变异常见,有时与血管缠绕在一起,难以分离,因此没有接受过妇科肿瘤手术专门训练的医师不宜进行此项手术。  保留神经的广泛性子宫切除术的治疗效果尚不确定,原因在于盆腔神经的走行错综复杂,游离神经的操作费时费力,尚缺乏术中评价神经保留的准确方法,以及保留神经的操作有待改善等等。对于宫颈癌宫旁有累及的病例,不考虑保留患侧神经。