调脂药物联合应用、特殊人群血脂异常治疗

    调脂药物联合应用  为了提高血脂达标率,同时降低不良反应发生率,不同类别调脂药物联合应用是一条合理的途径。联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。 

    他汀类与依折麦布 10 mg/d依折麦布与10 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用,降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作用与80 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相当,降脂达标率由单用他汀的19%提高到合用的72%。  他汀类与贝特类药物 此种联合治疗适用于混合型高脂血症患者,适合治疗有致动脉粥样硬化危险的血脂异常,尤其是糖尿病和代谢综合征伴有的血脂异常。合用时应高度重视安全性,密切监测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)和肌酸激酶(CK)。 

    他汀类与烟酸类药物 联合治疗可显著升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),而不发生严重的不良反应。由于烟酸增加他汀类药物的生物利用度,可能有增加肌病的危险,同样需监测ALT、AST和CK。同时应加强血糖监测。  他汀类与胆酸螯合剂 两药合用有协同降低血清LDL-C水平作用。由于胆酸螯合剂服用不便,此方案仅用于其他治疗无效或不能耐受者。  他汀类与n-3脂肪酸 可用于治疗混合型高脂血症。服用较大剂量的n-3多不饱和脂肪酸增加出血危险和热卡摄入,不利于长期应用。  特殊人群血脂异常治疗  糖尿病  糖尿病血脂异常的特征是总甘油三酯(TG)升高,HDL-C降低,LDL-C升高或正常,小而密的低密度脂蛋白(sLDL)升高,即致粥样硬化血脂异常。 

    非药物治疗 包括饮食和其他治疗性生活方式调节(TLC)。可采用的方式有:控制摄入总热卡量,特别强调减低脂肪,尤其胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量;适当增加蛋白质和碳水化合物的比例;减少饮酒或戒烈性酒;运动锻炼和戒烟。 

    LDL-C作为首要治疗目标 糖尿病伴心血管病为极高危状态,对此类患者不论基线LDL-C水平如何,均提倡采用他汀类治疗,将LDL-C降至2.07mmol/L(80 mg/dl)以下或较基线降低30%~40%。大多数糖尿病患者即使无明确冠心病,也应视为高危状态,治疗目标为LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl),首选他汀类药物。无心血管病的糖尿病患者基线LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl)时,是否启用降LDL-C药物必须结合临床判断。  高甘油三酯血症作为治疗目标 血清TG水平临界升高在1.70~2.25 mmol/L(150~199 mg/dl)时,治疗措施是非药物治疗。如血清TG水平在2.26~5.65 mmol/L(200~499 mg/dl)时,可应用贝特类药物。  低高密度脂蛋白血症作为治疗目标 低HDL-C与胰岛素抵抗密切相关,因此能改善机体胰岛素敏感性的TLC(如减肥和增加体力活动)和药物(如胰岛素增敏剂)都有助于提高HDL-C水平。HDL-C≥1.04 mmol/L(40 mg/dl)应作为已有心血管疾病或尚无心血管疾病但已是高危患者的治疗目标。TLC未能达标时加用药物治疗,选用贝特类或烟酸类。  

    代谢综合征  代谢综合征的血脂异常表现为TG升高、HDL-C降低、sLDL增多。代谢综合征调脂目标为TG<1.70 mmol/L(150 mg/dl)、HDL-C≥1.04 mmol/L(40 mg/dl)。  基本危险因素治疗 使体重在1年内减轻7%~10%,争取达到体质指数(BMI)和腰围正常化。推荐规律的中等强度体力活动。控制饮食。 

     血脂异常治疗 按危险程度和血脂异常的类型决定治疗目标和措施。①低度危险:治疗目标为LDL-C<4.14 mmol/L(160 mg/dl),坚持TLC,如仍未达标加用药物治疗。②中度危险:治疗目标为LDL-C<3.37 mmol/L(130 mg/dl)。基线LDL-C≥3.37 mmol/L(130 mg/dl)者给予TLC,必要时加用药物治疗;如LDL-C≥4.14 mmol/L(160 mg/dl),TLC同时加用药物治疗;基线LDL-C 2.59~3.34 mmol/L(100~129 mg/dl)而主要危险因素控制不佳者,可考虑启用降脂治疗。③高危患者:治疗目标为LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl),如属于极高危,治疗目标为<2.07 mmol/L(80 mg/dl)。基线LDL-C≥2.59 mmol/L(100 mg/dl)者即用降脂药物,已治疗而LDL-C仍≥2.59mmol/L(100 mg/dl)者,加强降LDL-C治疗。 ④非HDL-C升高者:加用贝特类(非诺贝特优先)或烟酸,如TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)应及早启用贝特类或烟酸治疗。⑤HDL-C低者:强化TLC,减低体重,增加体力活动。  高血压治疗 非糖尿病患者血压应达到140/90 mmHg以下,糖尿病患者血压应达到130/80 mmHg以下。在降压治疗的同时要强调TLC的重要性。 

    高血糖治疗 对血糖调节异常者,可采取饮食控制、增加体力活动、减低体重,使血糖恢复正常。对已有糖尿病者,在生活方式干预下,加用降糖药物,使糖化血红蛋白(HbAlc)<6.5%。可以考虑合理应用胰岛素增敏剂和利于调脂的药物如噻唑烷二酮类药、二甲双胍。   其他  急性冠状动脉综合征 无论患者基线总胆固醇(TC)和LDL-C是多少,都应尽早给予他汀类药物治疗,剂量可以较大,如无安全性方面不利因素,可使LDL-C降至<2.07 mmol/L(80 mg/dl)或较基线降低40%以上。  重度高胆固醇血症 对单基因型家族性高胆固醇血症(FH)患者首推普罗布考。对严重的高胆固醇血症患者,也可考虑联合用药措施。 

    中度以上高甘油三酯血症 TG水平1.70~2.26 mmol/L(150~199 mg/dl)者,主要采取非药物治疗措施,减轻体重,增加体力活动。TG 2.26~5.65 mmol/L(200~499 mg/dl)者,需加用烟酸类或贝特类。TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)时,治疗选用贝特类或烟酸类。  低高密度脂蛋白血症 单纯低HDL-C应首先采用改善生活方式措施。对低HDL-C、低危LDL-C患者,或用他汀类药物后HDL-C仍低者,给烟酸类或贝特类治疗。对低HDL-C且属高危者,宜用他汀类药物合并烟酸或贝特类。  混合型血脂异常 高低密度脂蛋白血症伴高甘油三酯血症患者,LDL-C达标是首要的治疗目标,然后根据TG水平来选择治疗措施。高LDL-C伴显著低HDL-C患者,LDL-C仍为达标的首要目标。在此基础上根据HDL-C水平首先以生活方式改变为主,必要时合用可升高HDL-C的贝特类或烟酸类,特别是存在代谢综合征时。  老年人血脂异常 老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗,降脂药物剂量的选择需个体化,起始剂量不宜太大,在监测肝肾功能和CK的条件下合理调整药物用量。