肺血管病：36例慢性肺栓塞的外科治疗

    中国医学科学院阜外心血管病医院（100037）

    1997 年3 月至2007 年6 月我院肺心病房共收治317 例术前诊断慢性肺栓塞病例。按下列条件筛选患者进行手术治疗：（1）栓塞部位自左或右肺动脉主干开始，累及肺叶、肺段肺动脉，病变以中心型为主；（2）心功能为纽约心功能协会分级标准（NYHA）Ⅲ级或IV 级或动脉血氧分压小于60 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）；（3）无严重伴发症；（4）共39 例符合条件患者经患者及家属同意转心脏外科进行手术治疗。 <br> 术中发现3 例为肺动脉肉瘤而进行肿瘤切除。余36 例确诊为慢性肺栓塞而进行肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）。36 例行PEA 手术患者中男29 例，女7 例，平均年龄47 岁，平均病史46个月。术前心功能为纽约心功能协会分级标准（NYHA）IV 级者17 例，Ⅲ级者19 例；术前症状：气短35 例，水肿23 例，晕厥史5 例，咯血史13 例；大量腹水1 例。下肢静脉病变者19 例，均置人下腔静脉滤器。两例患者因经严格药物治疗依然不能平卧，不能耐受造影检查未行肺动脉造影，余均行肺动脉造影和右心导管检查。所有患者均行计算机断层扫描血管造影。影像学检查显示栓塞部位自左或右肺动脉主干开始，累及肺叶、肺段肺动脉，病变以中心型为主，有2 例患者近端阻塞程度与肺动脉高压程度不成比例。其中13 例累及单肺，12 例为右肺，1 例为左肺；23 例累及双侧。超声心动图显示14 例有三尖瓣关闭不全，其中1 例为后叶腱索断裂所致，余为瓣环扩张。 

     拟行手术的患者术前均经过系统的内科强心利尿治疗，减轻心脏前后负荷和组织水肿。36 例均在深低温间断停循环下完成肺动脉血栓及机化内膜剥脱术，其中3 例同时行三尖瓣成形术，1 例行肌桥松解，1 例行冠状动脉旁路移植术，1 例行肺动脉瓣成形。平均体外循环时间181.1 分钟，平均阻断时间92.3 分钟，平均停体外循环时间45.7 分钟。术中病理改变依UCSD 分型为1 型2 例，2 型32 例，4 型2 例。围术期死亡2 例（死亡率为5.6%），均为4 型，1 例死亡原因为感染性休克，另1 例为残留持续性肺动脉高压。术后早期出现反应性肺动脉高压32 例（88.9%），其中两例因肺动脉压力过高无法维持循环而行肺动脉环缩术。

     术后经吸入NO、静脉泵入前列环素，延长机械辅助通气时间、充分镇静等系统治疗后，其中28 例逐渐下降，4 例残留持续性肺动脉高压；再灌注肺水肿7 例（19.4%），给予PEEP 通气、补充胶体和加强利尿后缓解；神经系统并发症5 例（13.9%），包括苏醒延迟3 例和精神行为异常2 例；肺内出血1例（2.8%）。术后平均拔除气管插管时间85.1 小时。肺动脉收缩压由术前的92.3 mm Hg 降至术后的47.5 mm Hg、动脉血氧分压由55.7 mm Hg 升至89.0 mm Hg。动脉血氧饱和度均有显著改善由0.90 升至0.97。随访32 例，平均随访时间30.4 月，25 例患者心功能NYHA 分级Ⅰ级，3 例II 级，2 例Ⅲ级，生活质量明显改善。3 例肺动脉肿瘤围手术期死亡1 例，另2 例术后血流动力学改善，但术后4 个月分别死于脑转移和骨转移。

    本组病例临床结果提示PEA 术是治疗慢性栓塞性肺动脉高压1 型和2 型的有效手段。如何术前判断其病理类型有待进一步研究。熟练的外科技术、正确的术后处理和优秀的团队是手术成功的重要因素。肺动脉肿瘤易与肺栓塞误诊，一经发现也应手术，但远期结果不佳。