房颤相关性卒中治疗期待抗凝新药

德国勃林格殷格翰公司在近日召开的2009年欧洲心脏病学会年会（ESC）上，首次公布迄今为止最大型的房颤转归临床试验——RE-LY(新型凝血酶直接抑制剂达比加群酯长期抗凝治疗的随机评价)研究数据。结果显示：新型口服直接凝血酶抑制剂达比加群酯显著减少房颤患者卒中的发生，同时出血并发症更少,与传统抗凝药品，如华法林治疗组相比，达比加群酯可以显著降低卒中和栓塞性疾病-包括出血性卒中的风险；显著降低出血-包括致命性出血和颅内出血的发生；显著降低血管死亡率。

RE-LY研究的中国国家协调人，北京阜外心血管病医院的朱俊教授谈到，RE-LY研究实验共有来自全球范围内44个国家的18,113例患者参与，其中包括500多名中国患者，是迄今为止最大型的房颤转归临床试验。实验结果表明，达比加群酯提供了有效、可预测、稳定的抗凝效果，无需常规监测凝血功能和调整用药剂量。与传统抗凝药物相比，达比加群酯发生药物之间相互作用的可能性较小，且无药物食物相互作用。朱教授说：“这个试验结果公布将会刺激大家对这方面药物进一步的研究。”

传统抗凝剂治疗诸多受限

朱教授介绍说，根据2005心血管病报告中显示：中国30岁以上人群房颤发生率在0.77%，其中男性略高于女性。大多数的房颤和死亡、功能障碍是由于缺血性卒中病人造成的，由于心房不收缩了，颤动是无序的收缩，血液凝聚就会造成这样的情况。而目前推荐用于伴有中度至重度卒中风险的房颤患者的标准抗凝治疗药物，如华法林，它通过控制良好的维生素K拮抗剂治疗，三分之二的房颤相关卒中可被预防。但这类药物在患者的凝血指标位于凝血酶原时间（国际标准化比值）INR值在2.0-3.0这一狭窄的治疗性区间时才有效。

然而，抗凝药物也存在很多缺陷和不足，使其在临床使用中存在诸多限制，直接影响患者的生活品质和治疗效果。首先，使患者凝血指标维持在狭窄的治疗区间较为困难、复杂和不方便；其次，华法林起效慢，作用时间持久也导致失效缓慢；第三，当它与许多我们日常食用的食物同服可发生相互作用，如与酒精饮料、西柚汁、绿茶/花草茶、咖啡，花椰菜、甘蓝、豌豆、莴苣、芫荽、菠菜、蕃茄等蔬菜水果，以及牛肉、肝等肉类均会发生相互作用，影响其药效；此外，华法林与一些常用药物如奎诺酮类、大环内酯类抗生素，降糖药如二甲双胍、降脂药如吉非罗齐等都会发生相互作用，从而影响其抗凝作用。因此，服用华法林的患者需要终身进行出凝血检测和调整用药剂量，这不仅给患者的生活质量带来了影响，而且许多患者同时仍有发生卒中和大出血的风险。这些治疗的限制性导致目前全球仅有51%的确诊为房颤且伴有卒中风险的患者接受抗凝治疗，这一数字在我国更低。

“数十年来，患者与临床医生都一直极为期盼这个领域的进步，期待着有一种新的治疗方法能够有效和可预测地减少卒中的风险，但不会对患者的生活带来限制。” RE-LY研究的中国主要研究者，北大人民医院的孙宁玲教授说道：“其实华法林这个药是传统的抗凝剂，但是由于它的患者需要终身进行血液检测和调整用药剂量，且还会与多种食物和药物产生相互作用，所以它真正在人群中的应用只有1%，99%的该用的都不能用。在城市大的医院里面50%的人有房颤的时候，只有10%的人用。所以很多时候它虽然好、虽然便宜，但是依然不能防止血栓的形成。”

RE-LY实验带来希望 抗凝新药值得期待

RE-LY研究的中国国家协调人，世界高血压联盟主席、阜外心血管医院的刘力生教授评述道：“达比加群酯在RE-LY®试验的结果超出了我们的预期。现在我们有一种口服抗凝治疗药物，不但可以提供良好的卒中预防作用，具有较少的出血风险并且无需常规监测。作为医生，除了预防患者卒中发生以外，我们尤其关注由于华法林狭窄治疗窗而发生致命性或致残性出血。在达到最佳疗效的同时，达比加群酯显示出同样令人印象深刻的安全性结果，可以提供更宽的安全范围。”

达比加群脂应用直接凝血酶抑制剂，可通过特异阻断凝血酶（血栓形成的关键酶）的活性（游离或与血块结合）来达到强效抗血栓形成的效应。与通过不同的凝血因子发挥不同效应的维生素K拮抗剂如法华林相比，新型的凝血酶抑制剂能提供有效、可预测和持续性的抗凝作用，同时发生药物-药物相互作用的可能性低，无药物-食物相互作用，无需进行常规凝血监测或剂量调整。

目前，达比加群酯已在40多个国家获得批准并广泛应用于成人择期全髋关节或全膝关节置换手术的静脉血栓（血凝块）栓塞事件一级预防，而对于房颤相关性卒中的适应症正在等待审批。勃林格殷格翰公司管理委员会主席Andreas Barner博士评述道，“我们迫切期望向世界各国的监管机构提交这些研究结果，以使数百万处于卒中发生风险中的房颤患者获得新的治疗选择。”