6．胰腺癌
胰腺癌患者晚期可出现梗阻性黄疸、胰管梗阻疼痛、十二指肠梗阻。内镜下放置胰胆管支架已成为晚期胰腺癌首选姑息治疗手段。
6.1 胆管支架：胰腺癌病程中约50～80%可出现梗阻性黄疸，内镜下置入胆管支架在解除梗阻性黄疸，改善全身状态，延长生存期等方面已取得满意疗效,但通常使用的塑料支架较易引起细菌附着和胆泥淤积，导致支架阻塞。近年来金属支架开始在临床应用，金属支架扩张后直径可达7～10mm，远非塑料支架可比，故置入后临床症状明显改善，早期胆管炎发生少。但仍有相当部分发生再梗阻，再梗阻发生有两方面原因：一是肿瘤组织向支架腔内生长，二是肿瘤组织侵犯支架两端胆总管。金属支架与塑料支架相比，价格昂贵，但通畅期较长。对生存期能超过3个月者建议使用前者。Prat等报道89例胰胆恶性肿瘤经内镜下胰胆管内支架植入术，成功率97.1%（包括黄疸完全缓解），术中并发症发生率11. 9%,死亡率2.4%,血胆红素48小时后下降，平均生存期166天，最长596天。
6.2 胰管支架：缓解胰腺癌因梗阻而引起的疼痛可经内镜放置胰管支架。据文献报告胰管内置入5～7Fr支架,6个月后50%可发生阻塞，9个月后达100%，而10 Fr支架8个月阻塞率仅为13%。因此目前普遍采用10 Fr支架，若患者不能耐受10 Fr支架，可选用7Fr支架或放置鼻胰管48～72小时过渡，再置入10 Fr支架，胰管内支架长度可按胰管狭窄部位选择。有人报告了8例不能切除的胰头癌伴有胰管逆行性扩张和严重梗阻性疼痛的病例，利用内镜于癌肿致胰管狭窄处放置支架进行引流，全部病例操作经过顺利，无一例死亡，除1例外均在置支架后48 h疼痛得到缓解，平均生存时间为165.5天，随访中无支架阻塞发生情况。内支架置入后75～94%患者疼痛可获缓解。因此选择性应用内镜支架引流是控制胰腺癌患者梗阻性腹痛的一种安全有效的疗法。
为了探讨胆、胰管良恶性狭窄或梗阻的内镜双支架联合引流的操作技术及其临床疗效。长海医院对14例胆、胰管并存狭窄或梗阻患者（壶腹癌5例，胰头癌4例，乳头癌3例及胰头部慢性炎症2例）分别于胆胰管置入支架，均一次操作成功，13例置入胆管塑料支架14根（12例1根，1例2根），1例置入金属支架；同时14例还置入胰管支架14根。术后2周、1月及3月黄疸消失率分别为50.0%、71.0%和93.0%，术后2周上腹痛缓解率为75.0%; 7例腹泻患者，术后1月，5例症状消失，2例明显减轻。未发生与操作相关的早期并发症，术后3月未发现支架移位及阻塞情况。表明:胆、胰管良恶性狭窄患者经内镜双支架联合引流术是一种简便、安全、有效的治疗方法。既能解除黄疸，又能减压止痛及改善胰外分泌功能不足。
6.3 十二指肠支架：十二指肠梗阻是胰腺癌常见并发症之一，也是患者加速死亡的原因。外科分流并发症较多，发生率达20～30%。内镜下放置十二指肠内支架解除梗阻，不仅安全有效，而且使患者免除了手术带来的创伤。1994年德国率先报道了一例采用自膨式金属支架解除十二指肠梗阻的病例，取得了良好效果。最近Vena等也报道自膨式金属支架治疗8例恶性十二指肠梗阻患者，其中胰腺癌5例，原发十二指肠癌1例，转移癌2例。支架置入均获成功，仅1例患者 30天时死于肺炎。十二指肠内支架置入可作为晚期胰腺癌姑息治疗的辅助手段。
7．并发症防治
胰腺疾病内镜治疗的并发症较胆道疾病为高，约为10～25％。常见的并发并发症尤多见于长期（副）胰管内支架引流患者，如支架阻塞、移位、胰管破裂以及假性囊肿形成等。胰管炎虽少见却为一种潜在严重并发症。长期（副）胰管支架引流可导致胰管不规则（49％）、变窄（35.5％）、侧支胰管扩张（15.5％）以及胰管周围纤维化、萎缩等形态学改变，长海医院近十余年7328例次诊断和治疗性ERCP共发生并发症者79例次，发生率为1.04%，死亡2例，死亡率0.03%，诊断性ERCP并发症主要为急性胰腺炎（0.66%），其次为化脓性胆管炎（0.33%），与插管困难，反复显影，注造影剂过量及过多有关。刘少杰等ERCP检查208例病人，术后出现血淀粉酶升高30例，占14%，其中并发急性胰腺炎2例。长海医院观察了117例胰腺疾病患者ERCP术后4小时、24小时血淀粉酶水平分别为292.4±319.6U/L及226.5±262.9U/L，明显高于术前水平（180.7±106.4U/L，P<0.01），亦明显高于对照组相同时间水平（252.1±235.2及187.8±218.3 U/L，P<0.05），其中10例患者发生急性胰腺炎（8.5%），亦明显高于对照组（3.5%，P<0.05）。为预防化学性胰腺炎发生，我国学者也进行了大量研究，除严格控制造影次数及造影剂用量，对已有胰腺疾病的患者，可术前注射生长抑素或甲磺酸加贝酯等予以预防。长海医院对行ERCP患者276例，随机分为两组:预防组167例，分别于术前30min及术后4h内皮下注射奥曲肽0.1mg;对照组109例，ERCP术前后分别予生理盐水1ml 皮下注射。两组患者术前后均不用其他任何抑制胰腺分泌及预防胰腺炎药物。并分别于术前、术后2h，24h作血清淀粉酶测定，同时观察胰腺炎的发生情况。结果显示预防组ERCP术后2h，24h血淀粉酶（U/L）分别为246±224和252±291；明显低于对照组（499±597和466±559，P<0.01）；预防组发生胰腺炎7例（4.2%），对照组发生9例（8.3%，P<0.01）。提示小剂量奥曲肽能有效地预防ERCP术后的高淀粉酶血症及胰腺炎。治疗性ERCP并发症主要为出血、穿孔及化脓性胆管炎，与操作、黄疸及糖尿病有关。长期（副）胰管内支架引流患者可发生支架阻塞、移位、胰管破裂及假性囊肿形成等并发症，也可导致胰管不规则（49%）、变窄（35.5%）、側枝胰管扩张（15.5%）、胰管周围纤维化、萎缩等。绝大多数发生并发症患者可经内镜治疗及内科保守治疗得以痊愈（94.74%）仅极少数病人需外科手术治疗。
结语
胰腺疾病的内镜治疗效果已被医学界承认，随着ERCP技术日益普及。内镜下介入治疗以其微创性，可重复性，并发症少，费用少等优点，正逐步取代部分外科手术，成为胰腺疾病治疗的一个方向。
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