胃食管反流病的诊断与处理

【 2004-01-12 发布】　临床报道

　　胃食管反流病（ＧＥＲＤ）在西方国家中十分常见，国内发病情况报道不一，但临床并不少见。对于有典型症状（反酸、反食、胃烧灼感及胸痛）和不典型症状（非心源性胸痛、咳嗽及哮喘等，同时伴有腹胀和恶心等消化不良症状）的患者，适宜的检查和治疗是十分重要的。最近，一些学者分别就ＧＥＲＤ的诊断和临床处理提出了一些新观点，对临床医师处理类似情况可能有一定的指导意义。

　　胃食管反流病的检测手段

　　目前，用于诊断ＧＥＲＤ的检测手段很多，主要有内镜检查、病理改变和食管功能检查等。质子泵抑制剂治疗试验（Ｌｏｓｅｃ试验）对于ＧＥＲＤ的诊断也是非常有帮助的。对于确定患者是否存在ＧＥＲＤ，主要依据患者是有典型症状还是有不典型症状，选择进行内镜检查或Ｌｏｓｅｃ试验，如果结果为阴性，则需对患者进行２４小时的ｐＨ监测，如结果仍为阴性，则需对患者进行随访。有些患者的症状并非由反流引起，除内镜检查外，还需要进行影像学等相关检查。

　　因此，临床医师需要有放射学、病理学、生理学及内镜学等相关知识这不仅有助于临床医师正确诊断患者是否有食管反流及其与患者症状的关系，而且有助于了解食管损伤的严重程度、损伤机制，合理选择检测手段，达到提高诊断准确率、方便患者及降低费用的目的。

　　ＧＥＲＤ的食管外表现

　　临床上，通常将ＧＥＲＤ和食管外疾病之间的关联称为食管外反流（ＥＥＲ）。Ｎａｐｉｅｒｋｏｗｓｋｉ等以哮喘、咳嗽和咽炎——证据最令人信服、研究最为透彻的一组ＥＥＲ相关疾病为重点，探讨了ＥＥＲ的流行病学、病理机制、诊断和治疗。Ｎａｐｉｅｒｋｏｗｓｋｉ提出，虽然ＥＥＲ是病因、病理机制及临床表现多样的一组疾病，但有关ＥＥＲ的研究，仍可以归纳出以下几个特点

　　首先，虽然已知ＧＥＲＤ和食管外疾病有关，但因果关系的确定仍缺少确定性的证据，这就造成有关ＧＥＲＤ食管外流行病学资料的缺乏。

　　其次，根据ＥＥＲ的发病机制，可以采用这两种基本模型进行研究：①通过酸及胃蛋白酶暴露，造成食管外组织的直接损伤；②通过食管反流机制来介导食管损伤。

　　第三，由于ＥＥＲ患者常无胃烧灼感及反流症状，因此，ＧＥＲＤ的诊断往往被忽略，即使怀疑有ＧＥＲＤ，也很难明确诊断。虽然内镜和食管钡餐目前还是检测食管并发症的重要手段，但这两种手段也难以确定ＧＥＲＤ的存在；即便根据内镜或食管钡餐结果作出ＧＥＲＤ的诊断，也不能确定ＧＥＲＤ与食管外症状之间的因果关系。另外，食管ｐＨ监测是ＧＥＲＤ最敏感的检测方法，在ＥＥＲ的诊断中也有重要作用，但是，它也不能确定ＧＥＲＤ和食管外症状之间的因果关系。

　　因此，能明显改善或缓解食管外症状、针对ＧＥＲＤ的有效治疗，为ＧＥＲＤ是一些食管外症状的病理基础提供了最佳证据。

　　最后，与典型的ＧＥＲＤ相比，ＥＥＲ需要更长、更积极的抗分泌治疗。

　　胃食管反流病的处理

　　ＧＥＲＤ是一种需要进行长期治疗的慢性疾病。

　　简单的生活方式调整是ＧＥＲＤ患者首先应该接受的治疗措施，生活方式的调整费用低、简便易行，应作为进一步治疗的基础措施，长期坚持强力抑酸仍是目前最有效的治疗手段。虽然任何单剂量的质子泵抑制剂（ＰＰＩ）治疗均可使８０％的患者食管黏膜损伤愈合，但ＰＰＩ对患者症状控制不够理想。接受治疗的患者，如果症状持续存在应对症状与酸、非酸或胃食管反流的关系进行检测最好采用联合多导联腔内阻抗与ｐＨ测定的技术。长期随访研究表明 ＰＰＩ有效、安全性好患者对其耐受性好。

　　迄今为止，促动力剂治疗ＧＥＲＤ的疗效仍有限，副作用往往超过其对患者的益处。

　　对于一些经谨慎选择的患者（如年轻、有典型ＧＥＲＤ症状、异常ｐＨ及对ＰＰＩ有良好反应的患者）抗反流手术治疗与ＰＰＩ疗效相同，因此抗反流手术应作为该类患者替代药物治疗的另一种措施。但应让患者知晓抗反流手术的风险如术后吞咽困难、嗳气能力下降、可能发生腹胀及胀气加重等。

　　由于临床医师的内镜下抗反流治疗技术的经验相对较少因此这一治疗措施仅适用于经过精心挑选的患者，还应对接受内镜下治疗的患者进行严格随访。

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