急性心肌梗死的治疗进展

【 2004-04-15 发布】　临床报道

    急性冠脉综合征（ＡＣＳ）是近年来提出的新概念，按ＳＴ段抬高与否，分为ＳＴ段抬高及非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ。ＳＴ段抬高的ＡＣＳ主要演变为Ｑ波型急性心肌梗死（ＡＭＩ），非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ主要演变为非Ｑ波型心肌梗死和不稳定型心绞痛两大类。

    ＡＣＳ的主要发病机制是斑块破裂诱发急性血栓形成，次要机制是斑块破裂和内膜损伤诱发血管收缩和痉挛，可以与血栓形成并存也可以单独存在，约占ＡＣＳ发生率的１０％～２０％。另外斑块因脂质浸润而增大，也是ＡＣＳ的发病原因，但少见。

    在斑块破裂的因素中，既包括斑块本身的因素，也包括斑块以外的因素。斑块本身的因素中包括斑块下脂核的大小、斑块内炎症的活化程度、纤维帽的厚度和斑块纤维帽内的胶原量。脂核大，斑块就容易破裂；如果斑块下有大量的Ｔ细胞和巨噬细胞，巨噬细胞释放大量的金属蛋白酶，使纤维帽变薄，斑块也易破裂；另外纤维帽内的胶原含量较多，则斑块的强度大，就不容易发生破裂。斑块以外的因素主要是心率、血压和冠状动脉内压的突然变化。

    血小板不仅参与炎症过程，而且血小板也是参与血栓形成的一个重要因素，抗血小板治疗对预防ＡＣＳ非常重要。国际上很多临床试验都证实，加强抗血小板治疗可降低心血管事件的发生率。

    人体内的血栓有两种，一种是血小板聚集产生的血小板血栓（又称白血栓），另一种是纤维蛋白网罗大量红细胞的血栓（又称红血栓）。临床上抗血小板治疗最常用阿司匹林，其次就是氯吡格雷（波立维），它是一种新型抗血小板二磷酸腺苷（ＡＤＰ）药物。另一种ＡＤＰ受体抑制剂为噻氯匹定。由于氯吡格雷的副作用明显小于噻氯匹定，而且起效快，所以基本都是用氯吡格雷取代噻氯匹定。阿司匹林主要阻断血栓素（ＴＸＡ２）形成。另外，还有一类药就是血小板糖蛋白ＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂，主要作用是抑制血小板聚集的最终环节。但是，由于口服的糖蛋白ＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂临床疗效不如阿司匹林，所以现已退出市场。最近，ＣＵＲＥ及ＣＲＥＤＯ试验都显示阿司匹林与氯吡格雷联用，要比单用阿司匹林在减少心血管事件方面有更好的疗效。目前抗血小板治疗还是主张联合用药。临床最常用的抗凝药有普通肝素、低分子量肝素和水蛭素等。如果已经形成纤维蛋白血栓，要进行溶栓治疗。总之，既抗血小板血栓又抗纤维蛋白血栓的最佳组合是氯吡格雷、糖蛋白ＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂、低分子量肝素和水蛭素联合应用，这样血栓形成的机会就会大大减少，然而随之而来的是出血问题。今后，研究的最终目的就是既能有效预防血栓又不增加出血危险。

    ２００２年美国和欧洲制定了ＳＴ段抬高的ＡＭＩ再灌注指南。在指南里优先选择介入的有下面几种情况，第一，如果医院能在患者入院９０分钟内将梗死相关血管开通，则优先选择介入治疗。如果医院有条件做介入，但不能保证在９０分钟内把梗死相关血管开通，则应先行溶栓治疗，在溶栓过程中再极积准备做介入治疗。第二，ＡＭＩ患者合并心源性休克时，应先行介入治疗。第三，从发病到入院超过４个小时者，也应先选择介入治疗，因为４个小时后，溶栓效果会明显降低。有溶栓禁忌证的患者也首选介入治疗。

    优先溶栓治疗的前提：第一，在没有溶栓治疗禁忌证的情况下可以进行。第二，没有条件做介入的医院，或者有条件做介入治疗，但不能在９０分钟内把血管开通。从溶栓的角度看，用野生型组织纤溶酶原激活剂（ＴＮＫ－ｔＰＡ）加低分子量肝素而非静脉用肝素是一个最佳的溶栓治疗方案。如果采用联合治疗，院前溶栓加急诊经皮冠状动脉腔内成形术（ＰＴＣＡ）是最佳选择。

    非ＳＴ段抬高ＡＭＩ的治疗进展包括：一，对非ＳＴ段抬高ＡＭＩ，根据阜外医院对１０４例此类患者造影资料的研究，认为有必要关注再灌注治疗，至少要注意改善再灌注。二，对ＳＴ段抬高ＡＭＩ，ＴＩＭＩ ⅢＢ研究和“九五”研究都已证实标准溶栓治疗肯定有益于患者。但标准溶栓治疗对非ＳＴ段抬高ＡＭＩ或不稳定型心绞痛患者甚至是有害的，有增加心梗发生率的倾向。但小剂量溶栓治疗是否会对非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ患者有益，目前尚不明了。

    ２００２年最新公布的ＣＲＥＤＯ试验，对所有进行介入治疗的病人给予阿司匹林＋氯吡格雷或单用阿司匹林，服药并观察１年。结果显示，联合用药比单用１年心脑血管事件减少达２７％，并可明显降低介入病人心脑血管事件的再发生率。

    根据国际上临床试验结果，我们制定了一个ＡＭＩ抗血小板治疗的常规。目前对不做介入治疗的ＡＭＩ患者，主张首剂阿司匹林３００ｍｇ／ｄ，口服３～５天后，改为５０～１００ｍｇ／ｄ长期维持。在此过程中，联用氯吡格雷，也是首剂３００ｍｇ，以后每天７５ｍｇ，联用１个月，１个月后可停用氯吡格雷。如果ＡＭＩ患者做过介入治疗，放支架的患者给予阿司匹林３００ｍｇ／ｄ１个月，同时联用氯吡格雷，首剂３００ｍｇ，以后每天７５ｍｇ维持治疗，１个月后，阿司匹林可以酌情减量，根据患者情况减至１００～２００ｍｇ／ｄ，但不要低于１００ｍｇ／ｄ，氯吡格雷还需要继续应用。如果患者使用了金属裸支架，氯吡格雷和阿司匹林至少要联用３个月。如果是放药物支架，至少要联用６个月，有条件的可以联用至１年。

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