低分子肝素对肾功能不良的ACS患者有益

急性冠脉事件全球注册（GRACE）研究提示，伴有肾功能不全的急性冠脉综合征患者可以从普通肝素向低分子量肝素的转换治疗中获益。

尽管有强有力的证据显示，对于非ST段抬高型心肌梗死或不稳定性心绞痛患者来说，低分子量肝素优于普通肝素，但这样的患者中有高达40％者由于合并疾病而被临床试验排除在外，20％的患者伴有严重的肾功能不全。

为进一步研究该问题，Gilles Montalescot（法国巴黎Pitié-Salpêtrière中心医院）及其同事调查了GRACE研究中11 881例急性冠脉综合征患者的数据。

根据患者的肌酐清除率对其分层，该研究组发现，伴有中度（>30 ml/分肌酐清除率≤60 ml/min，n＝3705）或重度（肌酐清除率≤30 ml/分，n＝982）肾功能不全的患者有不良临床结果的危险明显高于肾功能正常患者（肌酐清除率>60 ml/分）。

特别是，肌酐清除率降低与30天的院内大出血发生率（对于中度、重度肾功能不全和正常肾功能患者分别为4.16%、9.47%与2.37%）和死亡率（分别为5.68%、16.0%与1.91%）相关。

他们在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）上报告说，伴有中度或重度肾功能不全的患者接受低分子量肝素和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂联合治疗的比例低于肾功能正常的患者（分别为3.1%、2.0%与3.9%）。

然而，不管患者的肾功能如何，单用低分子量肝素治疗比单用普通肝素治疗使急性冠脉综合征患者获益更大。单用低分子量肝素治疗可独立预测患者30天的生存率和院内出血的发生率（比值比分别为0.56和0.66）。

另外，对于那些肌酐清除率正常或中度肾功能不全的患者，给予低分子量肝素加糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的患者出血和死亡的危险明显低于给予普通肝素和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的患者。而对于重度肾功能不全的患者，其死亡率的差异达到统计学意义，院内出血的差异有显著性趋势。

与单用普通肝素相比，应用普通肝素和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的治疗策略也与出血的危险升高相关（比值比＝2.02）。

Montalescot等总结说：“与应用低分子量肝素治疗的患者相比，应用普通肝素治疗的患者更常见出血并发症，其临床结局明显较差，特别是对于肾功能正常和中度肾功能不全的患者更是如此。”

“患者对低分子量肝素加糖蛋白IIb/IIIa抑制剂联合治疗的耐受程度优于普通肝素加糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。”

所以他们得出结论：“这些结果应鼓励在这一高危人群中进一步评价这些药物在随机临床试验中的作用。”