[观察家] 医保改革缘何遭遇尴尬

2005年7月6日，在西安召开的中国社会保险学会医疗保险分会2005年年会上，劳动和社会保障部副部长王东进先生就当前医疗保险改革的现状及遇到的难题发表了见解，肯定了一段时间以来医疗保险改革所取得的成绩，同时指出现阶段医疗保险改革遭遇到四大难题，即医疗保险对医疗服务管理效力有限，医疗保险基金管理成本高、手续繁杂，国有破产企业退休人员问题，以及对部分人群缺乏制度性安排等。

笔者基于长期对医疗保险的关注和研究认为，产生上述难题的原因在于,医疗保险改革相对来讲超前于医院管理体制改革和药品流通体制改革；另外，由于立法的相对滞后，许多需要在法律、体制层面解决的问题得不到应有的解决。

国务院在1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确指出，推动医疗保险制度改革应与医院管理体制改革和药品流通体制改革同步进行，之后几年历次全国卫生工作会议也一再强调三个改革同步推进的意愿。但由于涉及体制改革的利益再分配等问题较难解决，以及管理权限的不同，更早、更快提出并推动改革的是医疗保险管理部门。涉及医院、药品的相关改革却进展缓慢，由此造成医疗保险管理部门在涉及定点医院、定点药店的管理时提出的许多政策、措施与传统的体制相矛盾。特别是涉及出入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等需要由卫生行业制定的标准和规范，需要医疗保险管理部门与卫生行政部门协商，来推动相应政策措施的制定、落实和实施。如果医疗保险管理部门不能争取到卫生行政部门的认可和配合，政策措施的制定出台就会十分困难，更别提执行的困难了。这可能才是医疗保险管理部门对医疗服务管理效力有限的关键所在。一方面，如果卫生行政部门视医院为“私产”的观念不改变，医院总在卫生行政部门的“保护”下，而不以市场运营形式与医疗保险管理部门平等协商；另一方面，医疗保险管理部门总想“管医院”的思想不解决，也无法根本解决医疗保险管理部门对医疗服务管理的效力问题。

任何国家、任何医疗保险模式下，医疗保险管理部门与医疗机构都是一对矛盾体，对医疗保险管理部门来讲，医疗服务的特殊性和信息不对称性都是存在的。医疗保险管理部门要想实行相对合理的出入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等标准和规范，就必须尊重卫生行业的特点，与卫生行业权威部门协商出台相应的标准、规范。

但是同时笔者认为，医疗保险管理部门如果只是被动等待卫生行业自觉推动相关标准和规范的出台也是不可取的，它可以在自己的权限范围内主动推动、甚至“强迫”卫生行业采取积极措施制定相应的标准和规范，当然这需要有一个过程，但趋势已经显现。当医院收入的大部分要从医疗保险管理部门得到的话，医疗保险管理部门说话的分量就会加大，医疗服务机构就会对医疗保险管理部门出台的支付方式和相关政策加以重视，并会努力从医院管理内部寻找解决问题的出路。当医院感到不严格执行出入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等就无法赚取利润的时候，还用医疗保险管理部门督促它去执行相关标准吗？

目前医疗保险管理部门需要突破瓶颈的关键是：一方面继续扩大参保人员队伍，使之达到各类定点医院都不得不重视的程度；另一方面积极研究可行的支付方式，彻底改变现在按项目支付的方式，给医院增加一定的改革压力，促使医院完善自身管理。医疗保险管理部门可以研究引进按病种支付、按单病种（DRG）支付等相关支付方式，促使医院在保证医疗质量的前提下，努力降低成本，减少贵重药品、材料的使用，让医院在竞争中去执行其认为最好的诊疗技术规范、用药管理规范和临床路径。医院自己管理好自己，也就使医疗保险管理部门的监督、管理负担减轻了，医疗保险管理部门的管理成本也就自然会降低。

至于后两个难题，更多地是涉及历史遗留问题，需要更高决策部门从保证社会发展、稳定的高度，运用国家权力来解决。最重要的是通过立法明确公民的健康保障权利和政府保障公民福利的责任。

作者为北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系副研究员