谁为“超总控”买单--镇江市直医院医保费用超总控调查

“2004年镇江市第一人民医院的医保基金补偿额度当年10月份就全部用完了，由于镇江市从1997年开始对定点医疗机构实行‘总额控制、超支不补’的结算办法。超额部分就只能由医院自己来承担。”镇江市第一人民医院院长朱夫对记者说。镇江市第二人民医院和镇江市第四人民医院等市直医保定点医院也都连续几年出现医保费用超总额的情况。

医改10年间，镇江市医疗费用结算办法也经过了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制”到现在的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”四个阶段。

镇江市第一人民医院院长朱夫分析说，镇江城市医保基金的总额难以满足城市居民不断增长的基本医疗费用，镇江现有的医疗费用结算办法需要及时调整和完善。

据了解，目前镇江医保改革做到了三有利：一是对参保单位有利；二是对参保个人来说减轻了通筹支付；三是政府的负担减轻了。与此同时，医院的支出增多了，而每年地方财政对医院的补偿有限。因此，医保定点医院为医保“请客看病”的说法在镇江医疗界广为流传。

超总控问题严重

目前镇江公立医院的体制弊病可谓是计划经济时代的收入和市场经济时代支出的矛盾。朱夫说，政府对基本医疗保险的概念没有一个明确的界定，首先是基本医疗的病种多，从3000种扩大到5000种，其次是药品目录范围很大，必然消耗更多的基金。而与定点医院配套的补偿机制、病种收费标准没有跟上去。

据了解，镇江市第一人民医院2003年超总控1800万元，2004年超总控1830万元，可见“请客看病”的说法并非空谈。

镇江医保改革十年间，第一人民医院收入平均年增长为10%。2004年镇江第一人民医院的业务收入是2.36亿元，而技术水平相当的扬州苏北医院和常州第一医院的业务收入分别为4亿元和5亿元。而政府财政对卫生的投入占GDP的12%左右。

据了解，镇江市直专科医院普遍处于专亏损经营状态。而镇江参保人的自费比例在江苏是最低的，大概只有16%左右。

统计数据表明，镇江医院的门诊费用只相当于江苏省31所三级医院门诊平均费用的二分之一。在院人均费用也只有全省31所三级医院平均费用的二分之一。

朱夫认为，医疗机构为了争夺医保这块大蛋糕，肯定要不断地内部挖潜，降低经营成本，但成本是有底线的，否则就不能保证服务质量。

镇江苏市第三人民医院副院长金跃明对记者说，医保改革的出发点是减轻政府和企业的负担，使患者用最低的价格，获取最好的服务，同时医院也要有合理利润。

镇江市自1995年试行医改以来，基本上实现了“医疗费用增长过快的势头得到遏制，职工基本医疗得到保障”的改革目标，但在医改取得一定成绩的同时，市直医院业务收入由医改前的年均增长33％，降低为医改后年均增长不到10％；在人均费用为全省医院倒数的情况下，市直医院8年累计超总控仍达1.5亿元。

从1997年起，镇江市对医疗费用的结算采用了“总额控制”的办法，这一办法的实施，对控制全市医疗费用的过快增长起到了非常明显的效果，但与此同时，刚性的“总控”，让医院背上了沉重的负担。据统计，从1995年实施医改以来，仅市直七所医院超总控金额高达9142万元。巨额的出超(见下表)，影响了镇江市卫生事业的发展，这一结果可以从镇江市直医疗机构的收支情况中得到证实。

卫生系统为社会作出了巨大贡献，医改5年，累计节省医疗费用支出6.96亿元，它对于减轻国家、企业负担，维护社会稳定都起到了很大的作用。

朱夫担忧，医疗费用实行“总额控制”，就只能是“有多少钱、办多少事”，但对于医疗消费这一特殊市场，作为供方的医疗机构单方面行为很难达到这一目标，从医改运作七年的实际来看，一年的参保费用即使控制得再好，到当年的 10月份也基本用完，10月份以后到年底所发生的医疗费用，几乎全是医院在请客，实际上是医院处在兜底的状态。

使镇江市最大的三甲医院——第一人民医院的收入锐减，严重的超总控，医院发展后劲明显不足，对重点专科、重点领域技术投入力不从心，导致一些优秀人才的外流，影响了镇江市总体医疗水平，一定程度上挫伤了医院和医务人员的积极性。

医改七年来超总控一览表
 

基本医疗的盘子应多大

据悉，资增幅水平低于国内生产总值增幅，镇江市筹资存在较大缺口。尽管镇江市筹资的标准为工资总额为11％，相对于其他城市而言，筹资率和基金到位率都是令人首肯的，但相对于费用支出而言，筹资的不足，是导致医院超总控的主要原因。未改单基数前，我市医保基金筹资年增长率为7～8％，改单基数后，筹资年增幅便降为3.5％，而当期国内生产总值增幅为11.95％，卫生总费用增幅更是高达15.06％，医保基金增幅低于卫生费用增幅，筹资缺口越拉越大，而同时企业瞒报工资总额、拖欠医保基金现象较为严重，

专家分析，医保基金筹资机制不合理，造成筹资总额不足。主要体现在以下几方面：

1.从医保筹资部门来讲，其注重的参保率和资金到位率，筹多筹少与其切身利益没有太大的关系，故对基金是否筹足不太关心。

2.从参保职工单位来讲，缴纳的医保基金越多，单位的成本也就越高，必然要影响到单位的利益，故作为参保单位来讲缴纳医保经费越少对单位越有利。

3.从参保职工个人来讲，缴纳的钱越多，个人支出的自付段也就越多。

4.从近几年会计事务所以各单位医保基金缴纳情况专项审计的结果来看，各单位均不同程度的存在少报和瞒报工资总额，少缴医保基金的现象。

镇江市第二人民医院院长周云对记者说，基本保障水平过高，造成职工医疗需求的增长高于筹资水平的增长。
据了解，市都已实行了医改，参保职工的个人支付比例为25％～40％，而镇江市只有18％，这一比例说明镇江的职工医疗保障水平远远高于全国的平均水平。比如癌症、血透患者等特殊人群都没有个人支付比例，对这些病人的费用毫无制约。又如住院个人支付比例过低，在职职工住院费用在5000元以内的个人支付20％(退休职工减半，下同)。在5000元~10000元的个人支付10％，10000元以上的个人只支付5％。由于住院费用在5000元以上的个人支付比例太低，往往会造成参保病人不愿意出院，使医保基金流失。

朱夫建议，适当提高个人支付比例，适度降低参保病人的保障水平。如门诊不能实行“板块+通道式”，应适当提高门诊、住院个人自付比例(如门诊50％、住院30％)，同时对癌症、血透等特殊病种的患者个人也应按一定的自付比例支付，真正实现医保基金的收支平衡。

镇江市卫生局副局长李照金认为，要完善筹资办法，使医保基金及时、足额筹集到位，不仅要拟订地方性的筹资法规，还要从机制上调动参保单位的积极性，从根本上解决缴多缴少一个样，缴足不缴足一个样，早缴迟缴一个样的现象。

镇江市卫生局副局长李照金回忆说，从医改之初，镇江市就结合医院用药实际，制定并出台了《镇江市职工医疗保险药品报销目录》，每年都针对临床使用情况以及参保职工的反映，定期增删修补，得到了广大医务工作者和参保职工的认可，但2000年，因为省劳动保障部门的一再要求，我们迈出了与国家、省目录接轨的第一步，但始料未及的是，新版报销目录刚刚出台，引起了一场不小的风波，鉴于这种状况，我们立即采取措施，恢复使用1999年原有的镇江市药品报销目录，才平息了这场风波，

费用结算办法面临新变革

镇江市从1997年开始对定点医疗机构实行了“总额控制、超支不补”的结算办法。将当年可筹集医保资金，提取一定的风险基金和综合基金后，全部作为当年可使用的医疗费用，进行总额控制。由镇江市卫生局根据前两年各定点医疗机构实际发生的参保职工医疗费用和1997年可筹集的医保资金，测算下达各定点医疗机构的参保人员医疗费用总控指标，实行总额控制。各定点医疗机构实际发生的医疗费用高于总控指标的，按总控指标结算，实际发生的医疗费用低于总控指标的，按实结算。

由于“总额控制”办法对控制医疗费用强有力的钢性作用，1997年医疗机构的工作量和业务收入增幅减缓。1997年市区定点医疗机构的门急诊人次比上年增长13.6％、出院人次比上年增长l％、业务收入增长14.39％、参保职工医疗费用增长6.03％。

从1997年、1998年的运行情况看，“总额控制”办法对控制医疗费用确实起到了强有力的作用，能保证全市医保基金做到收支平衡，但同时也出现了三个问题：一是虽然全市医保基金做到收支平衡了，但出现了定点医疗机构“超总控”的现象，医院每年都要为医保“消化”超总控数。二是定点医疗机构为控制医疗费用不超总控，不同程度地减少了对参保职工的服务内容，降低了服务质量，到了下半年，医院为了不超或少超总控，只能“看菜吃饭”，进一步降低处方值，门诊量进一步增长，特别是一、二级医院往往会出现推诿重病人的现象。三是由于实行总额控制，病人越多，医院超总控越多，医院越吃亏，因此，医院根本没有改善服务态度、提高医疗质量的积极性，甚至出现了参保病人不受欢迎的现象，影响了医院的发展。

朱夫建议，改“通道式”为“板块+通道式”，改变个人账户结算方式。应从机制上杜绝医保专用卡冒用严重的现象。即对门诊一般病人实行“板块式”，账户内的钱用完后全部由个人承担，让参保人员认识到，节约个人账户上的钱就是节约自己的钱，只有大家一起节约医保基金，才能从根本上堵住医保基金流失的漏洞。同时为了让真正有大病的参保人员看得起病，医保可以确定部分慢性疾病、特殊疾病患者作为补助对象，对个人支付超过一定数额(如3000元)以上的患者，年终由医保给予一定的补助，以减轻他们的负担。

镇江毕竟已经走过了10年医改之路，如何在以参保职工的利益为重的同时设计更加完善的游戏规则，