提高技术性医疗收费重建医生激励机制

实行医药分离是必须的

实行医药分离，是医疗卫生体制改革的核心和难点。医药分业是世界上大多数国家的选择。欧美大部分国家都实行医药分业,其药费占卫生总费用的比例在10%到14%之间,而没有实行医药分业前的日本、韩国和中国台湾地区,这个比例达到30%，中国大陆目前更是高达52%。切断医院、医务人员收入与药品销售收入之间的联系，是改革的关键环节和“治本”之策。

在现行体制下，医院的利润中心来自于药品，而不是来自医疗服务，所以医院不可能把主要精力放在医疗层面。只有实行医药分离，通过竞争机制，才能让医院和医生通过诊断、治疗、开方等医疗服务获得合理的收入，并通过提高服务水平来吸引患者；而把药品买卖交给市场上的药店，彻底切断医生、医院和药品购销的联系，使药品市场失去了医院终端市场的垄断，就可以开展有效的市场竞争而使药品价格降下来，从而顺利解决药价虚高这一顽症，有效缓解“看病贵”的问题。

笔者认为，实行医药分离，也是可能的。这是因为，在明确了营利性与非营利性医院的分离后，对实行财政全额拨款的非营利性医院来说，“以药养医”已经失去了存在的基础；对改制后的营利性医院来说，则主要通过医疗技术和服务的有效市场竞争来生存和发展。实际上，在目前尚未实施两类医院分离改革之时，已有一些地区进行了医药分家的试点。例如，2006年1月10日，武汉市江汉区民权医院开始实施“医药分家”，将药房交由平价药品连锁企业经营。该市卫生局表示，平价药房取代医院药房的模式将在武汉市社区医院全面推广。据了解，该市医院药房由平价药店取代后，药价平均降幅可达45%左右。

还患者药品消费的自由选择权

在确定营利性医院和非营利性医院、改制营利性医院的同时，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。至于医院所需的常用药和急救药等，需经由省级卫生、药品监管部门审定后进行外购，进入库房，不得向外直接销售药品。

医药分离后，要把零售药店作为患者购买药的主渠道，患者可以拿着处方到社会药房去采购药品，有充分的自由选择权。在国外，药品一般都是通过药店来销售的。例如，在法国，多达84.7％的药品通过药店销售，只有15.3％由厂家直接销售给医院；德国84％的药品通过药店销售，医院销售微乎其微；美国药品零售药店的销售比重为74.9％。因同一药品在不同的药店里的价格往往有很大不同，患者可以去选择价格较低药房购买（当然，要辅之以公费医疗和医保的报销制度改革）。由于社会药房竞争比较充分，尤其是大量的平价药店的出现对降低社会药房的药品价格起到很大的推进作用，这对抑制药价虚高将起重要作用，并可取得明显效果。

 
提高体现医生价值的技术性收费

实行医药分离，改革“以药养医”体制之后，对非营利性医院，主要是通过增加财政投入来保证医院的发展和医生收入水平的提高，建立医院内部业绩考核与激励约束机制，最大程度地发挥每个医务人员的积极性，将工作业绩与收入分配挂钩，而不是回到过去计划经济体制下的“吃大锅饭”。政府有关部门可以按照较高标准确定医院工作人员的工资总额，实行总额控制。

但此举对营利性医院影响很大，既存在生存与发展问题，也存在提高医生收入水平问题。为此，需要提高医疗服务价格，着重价格结构调整，充分体现医务人员的技术劳务价值。可考虑增设或调整诊疗费、护理费、挂号费，适当提高手术费、床位费等，适度放宽特需医疗服务价格，适当提高中医、民族医疗的技术服务价格等。但同时要降低过高的大型医疗设备检查费，并拉开不同级别医疗机构的医疗服务价格档次，引导患者合理分流，从而完成医院由“以药养医”向“以医养医”体制的转换。

但在医院体制改革后，营利性医院是相互竞争的，通过竞争也会保证总体就医费用不会涨得太高，否则就不会有更多的患者来就医。对于营利性医疗机构，医院的院长就是医院的老板，医院的赢利、生存只能靠自己经营，无法向政府“等靠要”，院长位置的决定在于能否把医院经营好，那他最好的办法就是医术高明、费用低廉，方可赢得广大患者的青睐。医院经营者自然就会树立起“百年老店、百年名店”的医院品牌意识，只有真正为患者着想才能赢得市场，医疗费用自然就会因竞争而降低。

重建医生激励机制

中国医师的合法收入与其付出和风险是不相称的。现在中等以上的医院很多都已“硕士化”了，省级医院部分已经“博士化”了，但收入呢，大城市基本工资就是3000元，中小城市只有1000元~2000元。

解决这一问题，不能主要依靠树立榜样、社会谴责等社会舆论手段来解决。除了极少数医德非常高尚的医生外，大多数医生很难在道德和收入之间做出偏向于道德的选择。但是，现在一些医院和医生又走向了另一极端。一些医院已经成为暴利机构，一些医生已经成为富裕阶层。更为严重的是，一些医生的行为，在医生中产生了行业从众心理和攀比效应，经过放大，从而成为行业之病。为此，在实行医药分离，切断医院、医务人员收入与药品销售收入之间的联系之后，必须寻求在市场条件下新的医生激励机制。

合理的医生激励机制应使医生有动机为病人提供最大价值的医疗服务，同时从病人的满意中获得其自身的利益。要达到这个目的，就必须让医生和病人在市场条件下形成长期合作关系，从而避免信息不对称带来的负面影响。当医疗服务由市场定价时，“红包”作为一种对医生进行补偿的手段就会自然消失。同时，一个医生服务对象越多，净受益就越大。

目前许多医院推行的“病人选医生”制度是一个很好的尝试，但是还远远不够。应建立完善的医生信息系统和就诊预约系统，确保病人能够十分方便地找到自己想看的医生。同时，政府应逐步放开对医疗服务价格和医疗市场准入的控制，让医院在竞争的市场环境中自主决定医疗价格。在新的医生激励机制下，医疗服务价格的合理回归，必然会使医疗器械和药品价格的显著下降。在此基础上，对营利性医院，也可以彻底进行人事分配制度的改革。