医疗体制改革不能回避市场

最近有关医疗体制改革的争论非常多，有一种非常流行的说法：现在医疗体制中存在的问题应该归咎于市场化改革。在我看来，这种看法是没有根据的。大家总讲“看病难、看病贵”，其实在一个真正的市场中，“难”和“贵”是不可能同时存在的。市场化可能带来“看病贵”，但是不会带来“看病难”；如果看病又贵又难，那只能说明我们没有真正地按照市场去做。

我这样说，并不是主张医疗服务都要通过市场来做。但如果将医疗体制改革中出现的问题归咎为市场化改革的话，不仅归错了原因，而且会使下一步的医疗体制改革迷失方向，对我们未来的改革也没有好处。市场最重要的一方面就是自由进入，但改革开放以来，医疗行业基本上是国家垄断。市场的第二个要素就是价格自由，但是医疗服务没有价格自由，特别是医务人员的工资报酬制度完全不是按照市场来做，医务人员也不具有充分的流动性。

我们现在医疗体制中存在的这些问题，最根本的原因是什么呢？简单地说，就是政府对医疗供给的垄断。政府本身做不好，也不让别人做，就导致了严重的医疗供给不足。按理说，社会对医疗服务的需求增长一定高于经济增长，但中国医疗服务供给的增长远低于人均收入的增长。举个简单的数字，1978年到2004年中国的GDP增长了近十倍，而卫生机构的床位数只增加了60％。政府垄断导致整个中国的医疗服务严重供给不足，不仅诱发了医疗费用的超常增长，而且导致了现在形形色色的其他问题。

未来的医疗体制改革，可以简单地用两个问题来概括：第一个问题，设想要达到一种给定的医疗服务，那什么是成本最低的办法？第二个问题，如果我们知道对每一种给定的医疗服务，什么是成本最低的办法，那么按照国家的经济实力水平，我们应该达到什么样的医疗服务水平？在政策设计过程当中，有两个因素要考虑：一个是参与约束，就是政府和社会都有积极性提供医疗服务；另一个是激励相容约束，就是说，上面制定政策时必须考虑下面的对策，政策不能使医生、医院、药厂等方面的行为与我们的目标背道而驰。我们设计的任何体制，如果不满足所有当事人的激励相容原则，肯定不能起到实际效果。几次药品降价之所以没有取得预期的效果，就是因为没有考虑激励相容问题。你可以降低药品的价格，但你没有办法阻止他们不生产低价药，结果是，降价措施反到使得患者支出更多，而不是更少。

医疗体制改革要解决的一个非常重要的问题是：医生究竟是谁的代理人？他们是政府的代理人还是药厂的代理人，还是患者的代理人？我认为在一个健康的医疗市场下，医生应该是患者的代理人，应该是站在患者的角度，为患者提供服务，然后再处理与其他方面的关系。在过去的医疗体制下，医生是政府的代理人；在过去的改革过程中，很多医生成为药厂的代理人，而不是患者的代理人。

下一步的医疗体制改革，必须开放医院的进入权。医院可以是公立的，也可以是私立的；可以是盈利性的，也可以非盈利性的。这样就有四种可能性：第一种是公立非盈利性医院、第二种是公立盈利性医院，第三种是私立盈利性医院，第四种是私立非盈利性医院。可能以后中国的相当一部分医疗服务仍然要政府的公立医院来提供，但是要留出一定的空间让私立医院存在。政府办盈利性医院没有什么优势，所以公立医院都应该是非盈利性的。医院的主体可能是非盈利性的，但不一定是政府办的。以美国目前来看，非盈利性机构在整个GDP占5％，但是，60％的社区医院都是非盈利性的，它们提供了70％的床位数，为70％的住院患者提供了服务，另外提供了30％的护理服务，这些可以供我们参考。我觉得最关键的是开放医院市场，允许非国有的、私人的资本甚至外资进入办医院。政府有责任办医院，有义务提供基本的医保，但是政府没有权力限制私人和其他机构办医院。

如果真正允许私人的机构、公司办医院的话，我觉得还可以解决一个很重要的转移支付问题：高收入阶层选择在私立医院就医，费用通过商业保险支付，省下来的钱可以用于低收入人群。其实，医疗收费自古就有收入再分配的功能，过去乡村的郎中给富人看病收费高，给穷人看病收费低甚至不收费。但如果继续由政府垄断医院的话，这个问题是没有办法解决的。很多国家的经验已经证明，普遍性的政府补助对富人更有利。政府舍不得让富人多付费，就没有办法帮助穷人。中国现在的情况就是这样，不仅医疗是这样，教育也是这样。我们以为是为穷人，实际上是补贴了富人。让高收入阶层通过付钱从而节省自己获得医疗服务的时间，实际上也是一个双赢的选择。

我还要强调一点，无论是公立性医院还是私立性医院，无论是盈利性医院还是非盈利性医院，医院的服务人员都有权利以合法的形式得到合理的报酬。现在我们经常将医务人员收“红包”归结为道德问题，这是不太恰当的。医务人员与我们所有人一样，都有理由以合法的形式拿到合理的报酬；如果不能以合法的形式得到合理的报酬，就会导致不合法的报酬，包括回扣、“红包”等等，最后污染了整个医疗队伍。如果医务人员能够拿到合理的报酬，就可以解决医务人员成为药厂代理人的问题，使得医务人员真正成为患者的代理人。

此外还要解决的一个问题是医疗价格的扭曲。治疗的价格压得太低，迫使医院不得不在药品方面寻求补偿，即“以药补医”，这个问题必须解决，否则没有办法解决医院和药厂勾结起来欺骗患者的问题。